421介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)自查表格(存儲(chǔ)版)
【正文】 展介入診療技術(shù) 的科室） 院內(nèi)感染病例信息 ,關(guān)注介入診療院內(nèi)感染病例。 （ 感染管理科 、放射科） 2．所有診療器材均有合格的相關(guān)證件。 （后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．有放射診療和放射防護(hù)管理制度，并落實(shí)。 防護(hù)情況 射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告，定期對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)和檢查的記錄 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 主管部門和科室對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 4．有質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施。 4． 21． 6． 2 有質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評(píng)價(jià)。 主管部門對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 數(shù)據(jù) 追蹤 顯示，無手術(shù)事故 ,無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)；血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥≤ %；介入診療技 術(shù)相關(guān)死亡率≤ %。 數(shù)據(jù) 追蹤 顯示，無手術(shù)事故 ,無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)；血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥≤ %；介入診療技 術(shù)相關(guān)死亡率≤ %。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．院科兩級(jí)對(duì)監(jiān)督檢查的結(jié)果有評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。 （醫(yī)務(wù)科） 科室管理小組定期自查結(jié)果總結(jié)、存在問題的原因分析、整改措施的制定和落實(shí)情況及持續(xù)改進(jìn)成效；查看科室專題質(zhì)量與安全專題會(huì)議記錄 制度與流程根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則進(jìn)行了修訂 主管部門檢查、評(píng)價(jià)、分析、 反饋資料及持續(xù)改進(jìn)成效 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 科室有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。 （ 保健科） 防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告，定期對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)和檢查的記錄 ：個(gè)人劑量?jī)x佩戴情況 培訓(xùn)記錄、應(yīng)急演練與考核資料 ，并訪談醫(yī)師、技師、護(hù)士各一名。 4． 21． 5． 1 環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） （ 2）醫(yī)院對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入診療器材使用流程有明確規(guī)定。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 訪談醫(yī)師、護(hù)士、技師的知曉 、執(zhí)行情況 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 院科按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．對(duì)術(shù)后患者診治效果隨訪率 ≥90%。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．有院科兩級(jí)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問題有整改措施。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．科室定期對(duì)介入診療病例的適應(yīng)證進(jìn)行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量。 4． 21． 3． 2 掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，履行知情同意，保障患者安全。 【Ｃ】 1．有對(duì)實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。 （醫(yī)務(wù)科、放射科） 查閱相關(guān)資料。 （放射科、 心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展 介入診療技術(shù) 的科室） 2．有主管部門對(duì)規(guī)范落實(shí)情況、培訓(xùn)效果監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。 數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn)行完好情況。 （器械科、放射科） （ 3）配備 800ｍＡ， 120ＫＶ以上并具有電動(dòng)操作功能、數(shù)字減影功能和 “ 路途 ”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好的血管造影機(jī)，并配備高壓注射器。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)開展介入診療項(xiàng)目的文件 介入診療技術(shù)有實(shí)施的臨床科室 介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程 現(xiàn)場(chǎng)訪談： 介入診療的相關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持；有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。 1 醫(yī)技組自查報(bào)告 — 介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) ： 標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定 A（優(yōu)秀） B（良好） C（合格） D（不合格） 評(píng)判 依據(jù) 有規(guī)章制度和 工作流程 有規(guī)章制度和工作流程 有規(guī)章制度和工作流程 有規(guī)章制度和工作流程 能有效執(zhí)行 能有效執(zhí)行 能有效執(zhí)行 無 有監(jiān)管有結(jié)果 有監(jiān)管有結(jié)果 無 無 有持續(xù)改進(jìn)措施并落實(shí) 無 無 無 2 確定等級(jí)的描述： 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審辦法 檢查重點(diǎn) 自評(píng)結(jié)果 需簡(jiǎn)要說明問題 4． 21． 1 專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管 理規(guī)定》等相關(guān)要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供 24 小時(shí)診療服務(wù)。 （放射科、 心血管
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