421介入診療管理與持續(xù)改進自查表格-wenkub
2023-01-26 22:49:58 本頁面
【正文】 合格。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率 ≥90%。 3 4． 21． 2． 1 執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范。 （器械科） 資料查閱： 近三年，醫(yī)院統(tǒng)計月報、季報與年報。 【 院部（人事科、器械科、放射科）】 實地訪視血管造影或介入導管室 ,設(shè)置、設(shè)備、藥品及防護設(shè)備 技術(shù)、診斷及維修等專業(yè)隊伍 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．有設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負責，有保養(yǎng)、維護、維修記錄。 （后勤部、放射科） （ 2）有多功能監(jiān)護系統(tǒng)和心 、肺、腦搶救復蘇設(shè)施、急救藥品。 （放射科 、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．相關(guān)科室協(xié)作良好，共同保障患者的診療質(zhì)量與安全。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 資料查閱： 醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的技術(shù)服務(wù)目錄（有分級、是否高風險）與出診號別清單 ,與組織機構(gòu)圖、人員信息、執(zhí)業(yè)許可證的內(nèi)容比照。 【 院部（醫(yī)務(wù)科） 】 2．介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)。 1 醫(yī)技組自查報告 — 介入診療管理與持續(xù)改進 ： 標準 規(guī)定 A（優(yōu)秀） B（良好） C（合格） D（不合格） 評判 依據(jù) 有規(guī)章制度和 工作流程 有規(guī)章制度和工作流程 有規(guī)章制度和工作流程 有規(guī)章制度和工作流程 能有效執(zhí)行 能有效執(zhí)行 能有效執(zhí)行 無 有監(jiān)管有結(jié)果 有監(jiān)管有結(jié)果 無 無 有持續(xù)改進措施并落實 無 無 無 2 確定等級的描述： 評審標準 評審要點 現(xiàn)場評審辦法 檢查重點 自評結(jié)果 需簡要說明問題 4． 21． 1 專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管 理規(guī)定》等相關(guān)要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供 24 小時診療服務(wù)。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 3．有與介入診療項目相關(guān)臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持。 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和衛(wèi)生行政部門批準開展介入診療項目的文件 介入診療技術(shù)有實施的臨床科室 介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預案與工作流程 現(xiàn)場訪談： 介入診療的相關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持；有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預案與工作流程。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 查看介入登記與科室排班表 追蹤 10份介入診療的住院患者病歷，包括 3份急診手術(shù)病歷 4． 21． 1． 2 有滿足介入診療需求的導管室、大型影像診斷設(shè)備及診斷技術(shù)人員。 （器械科、放射科） （ 3）配備 800ｍＡ， 120ＫＶ以上并具有電動操作功能、數(shù)字減影功能和 “ 路途 ”功能，影像質(zhì)量和放射防護條件良好的血管造影機，并配備高壓注射器。 （放射科、器械科） 2．主管部門對大型儀器設(shè)備使用與維護情況有監(jiān)管與評價，對存在問題有改進措施。 數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)學影像設(shè)備運行完好情況。 【Ｃ】 1．根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實施細則文件與管理流程，并執(zhí)行。 （放射科、 心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展 介入診療技術(shù) 的科室） 2．有主管部門對規(guī)范落實情況、培訓效果監(jiān)督檢查，對存在問題有改進措施。 【Ｃ】 1．有各級各類人員崗位職責，相關(guān)人員知曉，并能遵循。 （醫(yī)務(wù)科、放射科） 查閱相關(guān)資料。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 主管部門對介入診療人員資質(zhì)、培訓與制度落實的督導記錄 個案追蹤 隨機選取介入診療人員，查閱相應(yīng)的培訓與考核記錄，授權(quán)、再評價與再授權(quán)記錄。 【Ｃ】 1．有對實施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．授權(quán)管理落實到每一位醫(yī)師，能力評價有記錄。 4． 21． 3． 2 掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，履行知情同意，保障患者安全。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 5．相關(guān)醫(yī)師對上述要求知曉率 100%。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．科室定期對介入診療病例的適應(yīng)證進行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開
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