【正文】 相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 主管部門對(duì)介入診療人員資質(zhì)、培訓(xùn) 與制度落實(shí)的督導(dǎo)記錄 個(gè)案追蹤介入診療人員查閱相應(yīng)培訓(xùn)、考核記錄，授權(quán)、再評(píng)價(jià)、再授權(quán)記錄 4． 21． 2． 2 醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。 查看相關(guān)記錄情況 訪 談 介入診療相關(guān)人員，根據(jù)培訓(xùn)記錄選取，介入診療技術(shù)管理制度與流程，導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)，人員資質(zhì)、授權(quán)管理、崗位職責(zé)與履職情況。 主管部門對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 5 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 有介入診療病例適應(yīng)證符合率 100%。 （ 感染管理科 ） 2．按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）實(shí)施定期監(jiān)測并有記錄。 （后勤部） 訪談 介入耗材管理人員，一次性介入診療器材的使用、管理等 查看相關(guān)合格證件 個(gè)案追蹤 10份介入診療的住院患者病歷，包括 3份急診病例。 （后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放 射科、腫瘤科） 科室對(duì)消毒隔離、放射防護(hù)的督導(dǎo)記錄 主管部門對(duì)消毒隔離、放射防護(hù)的督導(dǎo)記錄 7 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。 【Ｃ】 1．有質(zhì)量與安全指標(biāo)。 科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 3．主管部門對(duì)科室質(zhì)量管理情況有評(píng)價(jià)，指導(dǎo)科室開展質(zhì)量與安全管理。 （后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 7．定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行健康檢查，有健康檔案。 （后勤部） （ 1）每一例介入診療器材使用者的病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志的記錄。 【Ａ 】符合 “ Ｂ ” ，并 1．持續(xù)改進(jìn)有成效，規(guī)范實(shí)施介入診療。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．由手術(shù)者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意告知。 4 4． 21． 3． 1 有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率 ≥90%。 （后勤部、放射科） （ 2）有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心 、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品。 1 醫(yī)技組自查報(bào)告 — 介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) ： 標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定 A（優(yōu)秀） B（良好） C（合格） D（不合格） 評(píng)判 依據(jù) 有規(guī)章制度和 工作流程 有規(guī)章制度和工作流程 有規(guī)章制度和工作流程 有規(guī)章制度和工作流程 能有效執(zhí)行 能有效執(zhí)行 能有效執(zhí)行 無 有監(jiān)管有結(jié)果 有監(jiān)管有結(jié)果 無 無 有持續(xù)改進(jìn)措施并落實(shí) 無 無 無 2 確定等級(jí)的描述： 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)場評(píng)審辦法 檢查重點(diǎn) 自評(píng)結(jié)果 需簡要說明問題 4． 21． 1 專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管 理規(guī)定》等相關(guān)要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供 24 小時(shí)診療服務(wù)。 （器械科、放射科） （ 3）配備 800ｍＡ， 120ＫＶ以上并具有電動(dòng)操作功能、數(shù)字減影功能和 “ 路途 ”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好的血管造影機(jī)，并配備高壓注射器。 （放射科、 心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展 介入診療技術(shù) 的科室） 2．有主管部門對(duì)規(guī)范落實(shí)情況、培訓(xùn)效果監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。 【Ｃ】 1．有對(duì)實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．科室定期對(duì)介入診療病例的適應(yīng)證進(jìn)行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．對(duì)術(shù)后患者診治效果隨訪率 ≥90%。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） （ 2）醫(yī)院對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入診療器材使用流程有明確規(guī)定。 （ 保健科） 防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告，定期對(duì)放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查的記錄 ：個(gè)人劑量儀佩戴情況 培訓(xùn)記錄、應(yīng)急演練與考核資料 ，并訪談醫(yī)師、技師、護(hù)士各一名。 （醫(yī)務(wù)科） 科室管理小組定期自查結(jié)果總結(jié)、存在問題的原因分析、整