421介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)自查表格(編輯修改稿)
2025-02-07 22:49 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 情況 訪 談 介入診療相關(guān)人員，根據(jù)培訓(xùn)記錄選取，介入診療技術(shù)管理制度與流程，導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)，人員資質(zhì)、授權(quán)管理、崗位職責(zé)與履職情況。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師，能力評(píng)價(jià)有記錄。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．主管部門對(duì)執(zhí)行情況有檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。 （醫(yī)務(wù)科） 主管部門對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 個(gè)案追蹤：隨機(jī)選取介入診療人員，查閱相應(yīng)的 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 持續(xù)改進(jìn)有成效，授權(quán)管理落實(shí)到位，根據(jù)評(píng) 價(jià)結(jié)果動(dòng)態(tài)管理，相關(guān)資料完整。 （醫(yī)務(wù)科、放射科） 個(gè)案追蹤： 首頁(yè)信息與授權(quán)信息比對(duì) ， 實(shí)例顯示，介入診療授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。 4． 21． 3． 2 掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，履行知情同意，保障患者安全。 【Ｃ】 1．各級(jí)醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行， （放射科、 心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．介入診療前，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前到病房查看病歷，檢查患者，確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 3．介入診療方案確定與實(shí)施 按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 4．在實(shí)施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 5．相關(guān)醫(yī)師對(duì)上述要求知曉率 100%。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 調(diào)查訪談 介入診療醫(yī)師，介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，介入診 療知情同意的 5個(gè)方面：介入手術(shù)的目的、介入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施、高值醫(yī)用消耗材料的選擇和告知。 個(gè)案追蹤： 10份介入診療的住院患者病歷，包括 3份急診病例。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．由手術(shù)者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意告知。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．科室定期對(duì)介入診療病例的適應(yīng)證進(jìn)行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量。 （放射科、心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 3．主管部 門對(duì)介入診療技術(shù)適應(yīng)證有監(jiān)管與評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。 （醫(yī)務(wù)科） 資料查閱： 科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄。 主管部門對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 5 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 有介入診療病例適應(yīng)證符合率 100%。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 追蹤病歷： 首頁(yè)信息與適應(yīng)癥、禁忌癥比對(duì) 4． 21． 3． 3 有介入診療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng) 價(jià)。 【Ｃ】 1．醫(yī)院有介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。 【院部（醫(yī)務(wù)科、放射科）】 2．各級(jí)各類人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)并遵循。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 訪談 介入診療相關(guān)人員，醫(yī)師、護(hù)士、技師，介入診療技術(shù)管理制度與流程，導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)，人員資質(zhì)、授權(quán)管理、崗位職責(zé)與履職情況。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．有院科兩級(jí)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問題有整改措施。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、 神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．對(duì)介入診療質(zhì)量有定期評(píng)價(jià)和分析，并有記錄。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 3．對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄。 主管部門對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄。 介入診療質(zhì)量有定期評(píng)價(jià)和分析，并有記錄。 科室對(duì)介入術(shù)后患者出院后隨訪登記與檔案。 【Ａ 】符合 “ Ｂ ” ，并 1．持續(xù)改進(jìn)有成效，規(guī)范實(shí)施介入診療。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．對(duì)術(shù)后患者診
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