管理與持續(xù)改進(jìn)考核評標(biāo)準(zhǔn)(編輯修改稿)
2025-08-11 02:48 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 值檢 查 方 法 要 點判 定 結(jié) 果一、監(jiān)護(hù)病房設(shè)置、設(shè)施適宜3分實地查看是否按規(guī)定要求設(shè)置設(shè)置符合效益原則。建筑、環(huán)境、設(shè)備符合設(shè)置規(guī)范。 確保重癥病人救治的基本設(shè)施齊備。 床數(shù)至少6張、占醫(yī)院總床位23%，合理利用資源 單位床占地面積、醫(yī)生辦公室、護(hù)士工作站、治療室等能按規(guī)定要求設(shè)置。二、人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要3分查閱有關(guān)資料 人員配備專業(yè)化，有固定醫(yī)師護(hù)士編制，保證臨床工作的需要 建立有ICU醫(yī)師、護(hù)士的準(zhǔn)入制度。 醫(yī)師均是接受過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練合格并擔(dān)任住院醫(yī)師二年以上人員。 固定的ICU醫(yī)師至少占50%、護(hù)士占60%。 醫(yī)生與床位比為1：1以上。：1以上考核要點一項達(dá)不到扣1分考 核 內(nèi) 容分值檢 查 方 法 要 點判 定 結(jié) 果三、醫(yī)護(hù)人員熟練掌握專業(yè)技術(shù)操作5分現(xiàn)場抽13名醫(yī)護(hù)人員，考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。熟練進(jìn)行氣管插管。熟練進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測與操作。熟練實施機(jī)械通氣。持續(xù)血液凈化的操作。心臟緊急起搏、主動脈球囊反博的操作。腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的操作和實施。急危重癥搶救成功率≥80%?？己艘蝗诉_(dá)不到要求扣2分四、病房管理制度的執(zhí)行情況3分查閱制度、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等資料。檢查35份病歷，查制度的落實執(zhí)行情況 醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情 嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)有健全的重癥監(jiān)護(hù)病房的工作制度：工作人員制度、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度、會診制度、三級查房制度、病人探視制度、消毒隔離制度、工作人員培訓(xùn)制度等制度，崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、重癥病患者護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程?？己艘c一項達(dá)不到扣1分資料不全扣1分，無資料全扣分考 核 內(nèi) 容分值檢 查 方 法 要 點判 定 結(jié) 果五、加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理4分按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求，抽查510病歷，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)制度落實情況，并按要求進(jìn)行評分。有危重病人搶救記錄，病歷的書寫規(guī)范、有質(zhì)量評價與改進(jìn)的程序。有危重病人護(hù)理記錄，書寫規(guī)范、有質(zhì)量評價與改進(jìn)的程序。認(rèn)真執(zhí)行與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的醫(yī)療核心制度（首診負(fù)責(zé)制、危重患者搶救制度、會診制度、查對制度、交接班制度、臨床用血制度等）甲級病歷≥90％、無丙級病歷發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷全扣分設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)的醫(yī)技科室的服務(wù)能保證臨床的工作需要2分按《廣東省ICU質(zhì)量檢查驗收標(biāo)準(zhǔn)》要求檢查按《驗收標(biāo)準(zhǔn)》（五）廣東省醫(yī)院傳染病管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn)（附件6） 分值13分考 核 內(nèi) 容分值檢 查 方 法 要 點判 定 結(jié) 果一、傳染病的管理與法規(guī)、制度的執(zhí)行情況3分查有關(guān)資料，檢查法規(guī)、規(guī)章制度等的執(zhí)行情況和傳染病控制的預(yù)案及應(yīng)急處理措施。 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)建立健全的規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?？己艘c一項達(dá)不到要求扣1分二、疫情報告工作5分查閱疫情報告制度及有關(guān)的資料有專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)按規(guī)定報告疫情工作。具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。2法定傳染病報告率100%?？己艘豁椷_(dá)不到要求扣2分法定傳染病報告率不達(dá)標(biāo)全扣分三、傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)2分查閱人員培訓(xùn)和考核的有關(guān)資料，隨機(jī)抽臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員35人考核傳染病防治知識。定期對工作人員進(jìn)行不少于20學(xué)時傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。考核要點一項達(dá)不到要求扣1分，無培訓(xùn)扣2分，培訓(xùn)學(xué)時不達(dá)要求扣1分、考核1人不及格扣1分，3人以上全扣分四、傳染病科或感染性疾病科的建設(shè)3分按《傳染病防治的法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》要求檢查傳染病科或感染性疾病科的建設(shè)符合有關(guān)文件規(guī)定要求?？剖也季趾侠恚O(shè)施、配置規(guī)范。如腸道門診，發(fā)熱門診、傳染病房等的建筑設(shè)計和服務(wù)流程符合醫(yī)院感染管理的要求?？己艘c一項達(dá)不到要求扣1分（五）廣東省醫(yī)院臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn) (附件7) 分值20分考 核 內(nèi) 容分值檢 查 方 法 要 點判 定 結(jié) 果一、醫(yī)療法規(guī)的執(zhí)行2分檢查落實醫(yī)療法規(guī)的有關(guān)資料和具體措施、相關(guān)的制度。嚴(yán)格執(zhí)行《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，《病病原微生物實驗室生物安全管理條例》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》等有關(guān)規(guī)定二、臨床實驗室管理3分檢查會議記錄和規(guī)章制度。按《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》要求，檢查消毒隔離工作和醫(yī)療廢棄物及銳器的處理。生物安全管理制度與安全操作規(guī)程。有無防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案。對腐蝕藥、易燃、易爆物，毒性試劑有無專人定位、定量保管使用制度及有無緊急通道導(dǎo)向標(biāo)志臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理、資源共享。實驗室有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量?？剖矣型晟频馁|(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的規(guī)章制度和機(jī)制（定期召開質(zhì)控會議記錄，質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)有目標(biāo)、有分析、有記錄）科室布局合理、分區(qū)明確（按清潔、半污染、污染劃分區(qū)域），工作流程安全、合理。符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。安全防護(hù)設(shè)備及設(shè)施到位?？己艘c一項不達(dá)標(biāo)扣1分三、臨床檢驗項目、服務(wù)滿足臨床需要考 核 內(nèi) 容5分分值檢查有用關(guān)資料及記錄?，F(xiàn)場抽查夜間、日間的急診檢驗，能否迅速提供臨床檢查結(jié)果。查外送項目的有關(guān)規(guī)定和委托合同或協(xié)議， 檢驗項目能滿足臨床需要，能迅速提供檢查結(jié)果，提供24小時急診檢驗服務(wù)。 日常需要的檢驗項目齊全，臨床檢驗的項目必須是經(jīng)國家批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項目， 開展新的檢驗項目有審批程序與處理記錄 提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類的相應(yīng)比例三甲醫(yī)院≥50%。 定期與不定期向臨床提供抗菌藥物使用的信息，臨床需要未能開展或條件不具備開展的部分檢驗項目外送，有質(zhì)量保
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