【文章內(nèi)容簡介】 血液是一種稀缺資源，血液制品資源有限，雖進行嚴格檢測，但仍具有傳播疾病的風(fēng)險，不當(dāng)輸注血液制品可能出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。針對目前血液制品臨床應(yīng)用過程中存在的不合理現(xiàn)象，提出以下血液制品臨床應(yīng)用基本原則。 一、 血液 制劑使用原則 嚴格掌握適應(yīng)證和應(yīng)用指征 第 18 頁 血液制品限用于有生命危險或需要改善生活質(zhì)量而其它手段、方法不可替代的患者。應(yīng)盡可能避免或減少輸注血液制品，如治療或預(yù)防血液成分的減少或丟失，應(yīng)盡量選用血液制品替代物。 血液制品的選擇 根據(jù)患者的需求，合理選擇血液制品的種類。選擇血液制品時，要保障來源合法性。安全的血液制品來自無償獻血者和國家法定的采、供血機構(gòu)。商業(yè)來源的血液制品傳播疾病的風(fēng)險最高。 避免輸注血液制品的不良反應(yīng) 在輸注血液制品時，要密切觀察患者輸注情況，避免可能發(fā)生的任何不良反應(yīng)，并做 好不良反應(yīng)處理應(yīng)急預(yù)案。 二、 血液制劑的管理制度 全血及血液成分的臨床應(yīng)用管理要求。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會，做好以下管理工作： （ 1） 、 來源管理 醫(yī)療機構(gòu)臨床治療所使用的全血及血液成分應(yīng)由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給（醫(yī)療機構(gòu)開展的患者自體儲血、自體輸血除外）。輸注前經(jīng)過輸血相容性檢測，確定與受血者相容。醫(yī)療機構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時采集血液時，必須遵守《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》相關(guān)規(guī)定。 （ 2） 、 程序管理 制定包括全血及血 液成分庫存管理（包括用血計劃、入庫、復(fù)核、保存等），患者用血需求評估，輸血治療告知程序，輸血前實驗室檢查，輸血申請（包括血液成分選擇，填寫申請，血樣采集，輸血科接收并審核等），輸血相容性檢測，全血及血液成分的發(fā)放，臨床輸注管理（包括核對、輸注、監(jiān)測等），輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測、評估及處理，輸血治療效果評估等臨床用血各階段的操作程序。 第 19 頁 （ 3 人員管理 輸血相關(guān)醫(yī)技人員應(yīng)掌握成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關(guān)藥物等。臨床輸血相關(guān)的醫(yī)護人員要詳細核對患者與血液制品的相關(guān)信息 ，確保輸血安全。 （ 4） 、 臨床用血分級管理 （ 1） 、 根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)特點，制定不同級別臨床醫(yī)師的申請用血量權(quán)限。 （ 2） 、 主治醫(yī)師以上職稱（含）的臨床醫(yī)師負責(zé)簽發(fā)輸血申請單。 （ 3） 、 一次臨床用血、備血量超過 2020 毫升時，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由用血科室主任和輸血科（血庫）會診醫(yī)師簽名后報醫(yī)務(wù)處（科）批準。 （ 4） 、 緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用全血及血液成分，并嚴格記錄救治過程。 血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品的管理要求。 （ 1） 、 來源管理 根據(jù)《生物制品批簽發(fā)管理辦法》和《關(guān)于進一步實施血液 制品批簽發(fā)工作的通知》有關(guān)規(guī)定，使用經(jīng)國家審批的血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。藥庫設(shè)置血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品藥品待驗區(qū)、合格區(qū)、不合格區(qū)，且應(yīng)嚴格劃分。需詳驗檢驗報告書，進口者還需查驗進口藥品注冊證及審批簽發(fā)的報告。入庫藥品按照說明書要求貯存。 （ 2） 、 應(yīng)用管理 醫(yī)務(wù)人員要嚴格掌握血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品特別是人血白蛋白等使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。 對使用血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品進行有效地的血液警戒和藥物警戒。遵循不良反應(yīng)“可疑即報”的原則。并注意血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品中的防腐劑、穩(wěn)定劑等輔料的不良反應(yīng)或潛在風(fēng)險，如血漿蛋白制品中含有硫柳汞，穩(wěn)定劑對血漿 源醫(yī)藥產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生影響等。 第 20 頁 住院患者院內(nèi)會診制度與流程 會診是臨床醫(yī)療工作中集思廣益，發(fā)揚學(xué)術(shù)民主，共同解決病人診療問題的重要措施，病人在診斷、治療上有困難或涉及其他專業(yè)問題需要專科協(xié)助解決時，應(yīng)及時組織會診。為了讓會診工作更加規(guī)范，特制定如下會診管理制度。 一、 科內(nèi)會診： 本病區(qū)或本科內(nèi)的會診。由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，召集本病區(qū)或本科室的醫(yī)護人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會進行）。 二、 科間會診： （一） 、 在本?？祁I(lǐng)域內(nèi)對病人的診治有困難，需要相關(guān)學(xué)科協(xié)助的，可提出科間會診。 （二） 、 急會診：應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會診邀請后 10 分鐘內(nèi)前往會診(院區(qū)間會診可酌情適當(dāng)放寬時限 )；普通會診：應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會診邀請后 48 小時內(nèi)前往會診；嚴禁電話會診。 （三） 、 科間會診原則上由各科主任或由科室當(dāng)天的帶班醫(yī)師負責(zé)完成。 （四） 、 住院病人的普通會診由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，由管床醫(yī)師填寫“會診申請單”。會診單上應(yīng)詳細寫明患者的病情、邀請會診的目的和要求，由主治醫(yī)師蓋章確認后送至被邀請科室。被邀請科室醫(yī)師前來會診時，必須有分管的床位醫(yī)師陪同，以便共同討論。會診結(jié)束后會 診醫(yī)師應(yīng)將會診意見按規(guī)定格式記錄在會診單上，管床醫(yī)師也應(yīng)及時將會診意見記錄在病程錄中。 （五） 、 住院病人的急會診由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，可直接電話聯(lián)系被邀請科室，會診結(jié)束后會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見按規(guī)定格式記錄在會診單上。夜間急會診必須經(jīng)帶班醫(yī)師同意后，方可提出邀請。 第 21 頁 （六） 、 急診病人的急會診由急診當(dāng)班醫(yī)師提出，經(jīng)帶班醫(yī)師同意后，可直接電話聯(lián)系被邀請科室。搶救須隨請隨到，危重病人可以電話邀請，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人進行電話會診。 （七） 、 重癥醫(yī)學(xué)科的患 者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負責(zé)管理，患者病情治療需要時，其他?？漆t(yī)師應(yīng)按照緊急會診時限要求提供會診。 （八） 、 會診后確認需轉(zhuǎn)科的病例，由會診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見，自簽署時起，病人的診療責(zé)任由轉(zhuǎn)入科室負責(zé)。搶救及危重病人須及時轉(zhuǎn)入，因各種原因暫時不能轉(zhuǎn)入時，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。確有困難時須上報醫(yī)務(wù)部或行政總值班協(xié)調(diào)解決。 三、 全院疑難、危重病例會診： （一） 、 住院病人病情診斷有困難或病情危重需要 3 個或 3 個以上專業(yè)協(xié)助診治的，可提出全院會診。全院會診由床位分管主任提出，經(jīng)科主任同意，確定會診時間后通知醫(yī)務(wù)部 。同時管床醫(yī)師按照規(guī)范填寫“全院會診申請單”，科主任簽審后通過院內(nèi) OA 網(wǎng)發(fā)送至醫(yī)務(wù)部。 （二） 、 醫(yī)務(wù)部安排相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上人員參加會診。參加會診人員不得缺席、遲到、早退。 （三） 、 全院會診由科主任主持，并指定專人記錄。除急診外，申請科室應(yīng)準備好病歷摘 要發(fā)給每位參會人員。會診結(jié)束后由管床醫(yī)師及時將會診意見記錄在病程錄中。 醫(yī)師外出會診管理的制度與流程 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)師會診行為，促進醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高我院的醫(yī)療水平，保護患者、醫(yī)師和我院的合法權(quán)益，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例 》、《醫(yī)師外出會診管理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定特制定本制度。 1. 我院醫(yī)師未經(jīng)批準，不得擅自外出會診。 第 22 頁 2. 邀請我院醫(yī)師會診、手術(shù)等醫(yī)療操作者，需向我院發(fā)出書面申請，并加蓋醫(yī)療服務(wù)公章，經(jīng)院長批準，醫(yī)務(wù)科備案登記后給與安排。 3. 有下列情形之一的我院不派出醫(yī)師會診、手術(shù)。 (1).會診或手術(shù)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。 （ 2） .會診、手術(shù)超出超出邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。 （ 3） .邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。 （ 4） .省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 會診 、手術(shù)任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診、手術(shù)工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。醫(yī)師在會診、手術(shù)工作過程中應(yīng)該執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范。 ，應(yīng)如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。 ，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時將外出會診有關(guān)情況報告所在科室負責(zé)人及醫(yī)務(wù)科。 ，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理。 ，統(tǒng)一支付給我院，納入單位財務(wù)部門統(tǒng)一核算，同時按我院的 有關(guān)規(guī)定支付給本人。 ，不得收受或者索要患者及家屬的財物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。 ，建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。 住院患者出院指導(dǎo)與隨訪制度 為規(guī)范住院病人出院指導(dǎo)及隨訪管理，制定《住院病人出院指導(dǎo)及 第 23 頁 一、 出院隨訪的意義住院病人出院隨訪 :是醫(yī)療環(huán)節(jié)的重要環(huán)節(jié) 、 有利于提高醫(yī)療質(zhì)量 、 改善醫(yī)療服務(wù) 、 提升醫(yī)院服務(wù)的層次 、 增強醫(yī)患溝通交流 、 提高病 人 滿意度。 二、 出院 病 人 隨訪的病 人 范圍 ： 全院所有住院病 人 。 三、 出院病 人 隨訪的職責(zé) ： 主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責(zé)任人 ，應(yīng)詳細填寫病 人 姓名、住院號、出院診斷、工作單位、家庭住址、職業(yè)、聯(lián)系電話等項目 ， 并告知病 人 主管醫(yī)師聯(lián)系電話。病 人主管醫(yī)師主動對病 人 進行跟蹤、隨訪 ， 確?；颊邔︶t(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意。科主任作為科室隨訪總負責(zé)人，對隨訪工作負有監(jiān)督管理責(zé)任。 四、 護士嚴格執(zhí)行出院醫(yī)囑 ： 按照出院病人工作流程協(xié)助病人辦理出院 。 認真做好出院病人的健康教育工作 。 對即將出院的病人發(fā)放《出院指導(dǎo)單》 。將出院的注意事項如信息、活動、飲食、用藥、復(fù)檢等告訴病人。 針對不同疾病制定相應(yīng)的健康知識手冊 ， 交給病人及家屬 ， 以便出院后進一步閱讀和掌握 科室建立出院登記本 ： 記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話 ， 以便進行隨訪和指導(dǎo) ， 同時將科里的電話及負責(zé)護士姓名留給患者 ， 有事 及時可以聯(lián)系。 五、 出院病 人 隨訪形式 ： 電話隨訪、入戶調(diào)查兩種隨訪形式。首先進行電話隨訪 ,對電話無法進行隨訪的進行入戶調(diào)查 ， 均無法聯(lián)系到病員的列為失訪 ,即停止隨訪工作。 六、 出院病 人 隨訪時間安排 ： 所有患者出院即建立隨訪檔案 , 由主管醫(yī)生分別在病 人 出 院后 ，根據(jù)病程情況 確 定 隨訪 時間和次數(shù) 。 七、 出院病人隨訪主要內(nèi)容 ： 了解出院病人的康復(fù)情況 ， 是否能按醫(yī)囑正確服藥 ， 指導(dǎo)病人繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練 ， 進行健康教育。 對病 第 24 頁 人存在的問題進行講解 ， 滿足病人的健康咨詢要求 ， 并提醒病人根據(jù)病情來院復(fù)診及告訴復(fù)診辦法。 征求病人對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的意見和建議。 八、 出院病人隨訪工作的獎懲 ： 由醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科對科室的住院病人進行電話抽查 ， 每周每科抽查 3 人 ， 年終按未隨訪病員數(shù)占總抽查人數(shù)的比例對科主任年終管理目標獎同比例下浮 ， 全科室年終獎按該比例減 半下浮。 病歷書寫制度與管理規(guī)定 為提高我院的病歷書寫質(zhì)量，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，規(guī)范病歷書寫，根據(jù)衛(wèi)生部 2020 年版《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》和《住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求》的內(nèi)容，在原制度的基礎(chǔ)上進行了修改和補充。對《規(guī)范》中未細化的部分按本制度要求執(zhí)行。 一、 保證病歷質(zhì)量是每位醫(yī)師的基本素質(zhì)和必備的技能，要求書寫者以認真負責(zé)的精神、實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫好病歷。 二、 本院醫(yī)師可獨立書寫住院病歷。實習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師必須在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下書寫住院病歷，帶 教醫(yī)師同時要審閱修改及簽名。不得由他人摹仿代替簽字。電子病歷應(yīng)使用電子簽名。 三、 病歷書寫的基本要求 （一） 、 應(yīng)用藍黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆）書寫（除外打印部分），力求通順、客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。計算機打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 （二） 、 病歷書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準確，語句通順，標點正確。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 第 25 頁 (三 )、 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，要用雙線劃在 錯字上，保留原紀錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一頁修改三處以上需要重新書寫或打印。 (四 )、 病程記錄書寫結(jié)束后，實習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師要在下一行的右側(cè)書寫醫(yī)師全名，住院醫(yī)師及以上人員要在相應(yīng)的部位用電子簽名簽署醫(yī)師全名，并在前面冠以技術(shù)職稱。上級醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）查房記錄的簽名不用冠以技術(shù)職稱。 (五 )、 禁止任何人涂改 /偽造 /拷貝病歷。 四、 住院病歷書寫的基本要求 (一 )、 住院病歷內(nèi)容應(yīng)包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄 、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查和特殊治療同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 (二 )、 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責(zé)，并做必要的補充修改。 (三 )、 無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師（包括實習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、研究生）不能書寫：首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。 (四 )、 入院