住院診療組織及管理(編輯修改稿)
2025-03-23 06:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 復雜和重大的手術組織麻醉前討論。 向患者及其家屬交待麻醉的必要性、可靠性和可能出現(xiàn)的不良反應及意外，并簽定《麻醉同意書》 麻醉前準備好麻醉用具、藥品和搶救器材。 麻醉師應按麻醉操作規(guī)程實施麻醉，根據(jù)手術要求和患者情況調整 麻醉深度 和 阻滯平面 ，維護患者生理功能。認真填寫麻醉記錄單，記錄患者生命體征和術中意外情況。 術后麻醉師應護送患者到病房，應嚴密觀察麻醉復蘇情況，向醫(yī)護人員及家屬仔細交待注意事項。對全麻和危重病人應在 24小時內(nèi)隨訪，將有關情況記錄在麻醉記錄單。 手術 術前：手術者必須應親自檢診病人，掌握手術適應癥、除外禁忌癥，把握手術時機。需審批的應履行手術審批，需討論的病例應認真討論，就術前診斷，術前準備情況，手術指征，手術方式，手術體位、入路、切口，手術步驟，術中注意事項，預后估計，麻醉和術中及術后可能出現(xiàn)的意外及防范措施進行討論。 術中：手術者必須十分熟悉局部解剖，不熟悉不開刀，沒有擔任過該手術助手的不主刀。下級醫(yī)生主刀時，必須有上級醫(yī)生在場。手術者必須嚴格按手術操作規(guī)程手術，嚴格遵守無菌觀點，手術器械、物品應整齊有序。 術后：應嚴密觀察麻醉復蘇和生命體征，嚴防術后大出血、休克、吸入性肺炎等發(fā)生。向家屬仔細交待禁食禁水時間，防止急性胃潴留。掌握輸血、輸液量和速度，防止心肺功能衰竭。保護切口，防治感染。 晨間查房 科主任、主任醫(yī)師查房每周不少于 2次，查房時，主治以下醫(yī)師、護士長參加；責任主治醫(yī)師每日查房1次，住院以下醫(yī)師及床位護士參加。床位醫(yī)師對所管病員每日查房 2次，重危病人病情變化時隨時查房。 新入院患者 24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；急診入院者 8小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見。 （節(jié)假日床位醫(yī)師必須參加早查房，確實不能查房的應有分管上級醫(yī)師查房） 查房 查房要求： 查房前做好準備如病歷、 X片、各項檢查報告單及所需的檢查器械等。經(jīng)治醫(yī)師簡要報告病歷、當前病情、要解決的問題。 重點對新入院、危重、診斷不明、療效不佳、決定重大手術及特殊檢查、治療的患者查房，提出診療意見。 科主任、主任醫(yī)師查房時要查看醫(yī)囑、病歷書寫、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作。 主治醫(yī)師查房，要檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況、治療效果，檢查病歷記錄，決定病人的出院和轉院。 午后查房： 床位醫(yī)師或當班醫(yī)師應對患者進行巡視，重點觀察新入院、危重、診斷不明、發(fā)熱待查和術后病人，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析檢驗和檢查結果，給予必要的臨時醫(yī)囑，此外做好與患者的溝通，主動征求病員對醫(yī)療、護理、飲食及生活等意見。下班前寫好交班記錄，重點記錄在班病人的病情變化和處理經(jīng)過。重危病人做好床頭診療、觀察事項的交接工作。 夜間查房： 夜班醫(yī)師接班后應對危重病人重點觀察，對普通病人進行夜間巡視。遇病情變化時，及時處理。不能處理的要及時請示二值班或上級醫(yī)師。下班前對夜間診療工作寫好病程記錄和交班記錄，并于次日做好交班。 （工作 3年以內(nèi)的住院醫(yī)師，原則上應對自己分管的急重危病人進行夜間查房） 會診 科間會診（院內(nèi)會診） 床位醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后寫會診申請單。普通會診應在 24小時內(nèi)完成，急會診應及時完成。寫好會診記錄，會診意見要記錄在案。 全院會診 凡需幾個專業(yè)共同會診的病例，由科主任申請，醫(yī)務科同意并確定會診時間、參加人員。非緊急情況，應提前2天將病
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