手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)科室doc(編輯修改稿)
2025-08-14 05:04 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 間超過(guò)30天患者有無(wú)分析，評(píng)價(jià)，病歷討論，查房及上報(bào)。無(wú)上報(bào)扣5分□ 無(wú)分析扣5分□ 無(wú)討論扣5分□ 無(wú)查房扣5分□存在問(wèn)題與改進(jìn)措施三、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法扣分貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進(jìn)行2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分□；每少于一次培訓(xùn)扣10分□。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢(xún)服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。每一環(huán)節(jié)不到位扣10分□；對(duì)抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布排名前十位，每人次扣5分□；未進(jìn)行及時(shí)整改扣10分□；按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無(wú)明顯的藥物配伍禁忌，無(wú)重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%（著重對(duì)抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物和生物制品進(jìn)行評(píng)價(jià)）；藥品收入比例不超過(guò)本院總收入的45%；（運(yùn)行病歷10份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分□；□；%扣5分□；執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線(xiàn)使用及分級(jí)管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對(duì)抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)；建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例≤25% ；；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分□；，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分□；%，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣20分□；住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)；未進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)每例扣5分□；病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)送檢率≥60%； 送檢率不達(dá)標(biāo)扣分□。；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分□；開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專(zhuān)職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃；無(wú)工作記錄扣5分□，無(wú)臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃扣5分□；1人未培訓(xùn)扣5分□；成立ADR工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度并按要求報(bào)告ADR例數(shù)。無(wú)報(bào)告登記記錄和監(jiān)測(cè)記錄各扣10分□，設(shè)立“藥學(xué)咨詢(xún)窗口”，并有咨詢(xún)工作記錄；每年至少編寫(xiě)發(fā)布《藥訊》四期；□；□；□；開(kāi)展治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（TDM），監(jiān)測(cè)的藥物不少于5種；開(kāi)展藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究；□；□。存在問(wèn)題與改進(jìn)措施四、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法扣分；無(wú)輸血指征者，每次扣20分□；%； 每次輸血未簽訂知情同意書(shū)，每次扣20分□，填寫(xiě)不規(guī)范扣5分□。；規(guī)范填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核）手續(xù)。 無(wú)故未行輸血前檢查者，每次扣20分□；未規(guī)范填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，未履行審批手續(xù)，每缺一項(xiàng)扣10分□。；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對(duì)；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上。輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核對(duì)扣20分□；輸血前未進(jìn)行雙人核對(duì)，每違規(guī)一次扣20分□；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上，每違規(guī)一次扣5分□。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分□；。輸血袋在24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科每次扣5分□。≥90%。每下降1%扣10分□；、登記、報(bào)告和調(diào)查處理。 輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣10分□，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分□；存在問(wèn)題與改進(jìn)措施四，激素類(lèi)藥物管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法扣分有無(wú)皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證無(wú)用藥指征扣5分□是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案無(wú)案扣5分□方案不恰當(dāng)扣5分應(yīng)用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當(dāng)劑量不合乎要求扣2分□給藥途徑不合要求扣2分□療程不合格扣2分□對(duì)不良反應(yīng)有無(wú)記錄及分析處理無(wú)記錄扣2分□五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法扣分、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣5分□；制度未落實(shí)每項(xiàng)扣10分□；《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；□；□，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分□，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分□；責(zé)任一處未落實(shí)扣5分□；、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分□；。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分□；、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度；未建立制度扣5分□；；未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分□；漏報(bào)1例扣10分□，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室
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