【正文】 管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)，人員資質(zhì)、授權(quán)管理、崗位職責(zé)與履職情況。 （醫(yī)務(wù)科） 2．有對相關(guān)人員培訓(xùn)后上崗能力的評價(jià)，并有相關(guān)資料。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 主管部門對介入診療人員資質(zhì)、培訓(xùn) 與制度落實(shí)的督導(dǎo)記錄 個(gè)案追蹤介入診療人員查閱相應(yīng)培訓(xùn)、考核記錄，授權(quán)、再評價(jià)、再授權(quán)記錄 4． 21． 2． 2 醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。 3 4． 21． 2． 1 執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范。 【 院部（人事科、器械科、放射科）】 實(shí)地訪視血管造影或介入導(dǎo)管室 ,設(shè)置、設(shè)備、藥品及防護(hù)設(shè)備 技術(shù)、診斷及維修等專業(yè)隊(duì)伍 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．有設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄。 （放射科 、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．相關(guān)科室協(xié)作良好，共同保障患者的診療質(zhì)量與安全。 【 院部（醫(yī)務(wù)科） 】 2．介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 3．有與介入診療項(xiàng)目相關(guān)臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 查看介入登記與科室排班表 追蹤 10份介入診療的住院患者病歷，包括 3份急診手術(shù)病歷 4． 21． 1． 2 有滿足介入診療需求的導(dǎo)管室、大型影像診斷設(shè)備及診斷技術(shù)人員。 （放射科、器械科） 2．主管部門對大型儀器設(shè)備使用與維護(hù)情況有監(jiān)管與評價(jià)，對存在問題有改進(jìn)措施。 【Ｃ】 1．根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程，并執(zhí)行。 【Ｃ】 1．有各級各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，并能遵循。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 主管部門對介入診療人員資質(zhì)、培訓(xùn)與制度落實(shí)的督導(dǎo)記錄 個(gè)案追蹤 隨機(jī)選取介入診療人員，查閱相應(yīng)的培訓(xùn)與考核記錄，授權(quán)、再評價(jià)與再授權(quán)記錄。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師，能力評價(jià)有記錄。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 5．相關(guān)醫(yī)師對上述要求知曉率 100%。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 追蹤病歷： 首頁信息與適應(yīng)癥、禁忌癥比對 4． 21． 3． 3 有介入診療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評 價(jià)。 主管部門對介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 科室質(zhì)量與安全管理小組對介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄。 （ 感染 管理科 、放射科） 3．對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育。介入診療器材使用符合規(guī)范。消毒設(shè)備設(shè)施、消毒劑、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品清單與國家標(biāo)準(zhǔn)比對 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制，職責(zé)明確，并能定期開展聯(lián)合檢查。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 4．患者的敏感器官和組織有防護(hù)。 （后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 個(gè)案追蹤： 職業(yè)傷害管理部門檔案數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。 （ 核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 小組人員組成、工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄 、診療規(guī)范、崗位職責(zé)。 （醫(yī)務(wù)科、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．科室定期開展評價(jià)活動，有記錄。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．主要技術(shù)安全 指標(biāo)達(dá)到： （醫(yī)務(wù)科、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） （ 1）無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。 （ 3）介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率 ≤%。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 科室質(zhì)量安全小組根據(jù)質(zhì)量與安全指標(biāo)開展評價(jià)活動的記錄 訪談 介入診療質(zhì)控人員，質(zhì)量與安全指標(biāo)定期評價(jià)、總結(jié)分析。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．根據(jù)管理要求，對相應(yīng)制度應(yīng)及時(shí)更新和完 善。 4． 21． 6． 1 有具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。 （后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 6．定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查。 （后勤部、 感染管理科 、放射科） 多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制及聯(lián)合檢查、總結(jié)、 分析與整改的記錄 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 持續(xù)改進(jìn)有成效，全院所有介入器材管理使用規(guī)范，可追溯，無違規(guī)采購、使用案例。 【Ｃ】 1．有