421介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)自查表格(參考版)
2025-01-14 22:49本頁面
【正文】 數(shù)據(jù) 追蹤 顯示，無手術(shù)事故 ,無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)；血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥≤ %；介入診療技 術(shù)相關(guān)死亡率≤ %。 （ 3）介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率 ≤%。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．主要技術(shù)安全 指標(biāo)達(dá)到： （醫(yī)務(wù)科、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） （ 1）無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。 主管部門對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 數(shù)據(jù) 追蹤 顯示，無手術(shù)事故 ,無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)；血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥≤ %；介入診療技 術(shù)相關(guān)死亡率≤ %。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．院科兩級(jí)對(duì)監(jiān)督檢查的結(jié)果有評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 科室質(zhì)量安全小組根據(jù)質(zhì)量與安全指標(biāo)開展評(píng)價(jià)活動(dòng)的記錄 訪談 介入診療質(zhì)控人員，質(zhì)量與安全指標(biāo)定期評(píng)價(jià)、總結(jié)分析。 （醫(yī)務(wù)科、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．科室定期開展評(píng)價(jià)活動(dòng)，有記錄。 4． 21． 6． 2 有質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評(píng)價(jià)。 （醫(yī)務(wù)科） 科室管理小組定期自查結(jié)果總結(jié)、存在問題的原因分析、整改措施的制定和落實(shí)情況及持續(xù)改進(jìn)成效；查看科室專題質(zhì)量與安全專題會(huì)議記錄 制度與流程根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則進(jìn)行了修訂 主管部門檢查、評(píng)價(jià)、分析、 反饋資料及持續(xù)改進(jìn)成效 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 科室有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．根據(jù)管理要求，對(duì)相應(yīng)制度應(yīng)及時(shí)更新和完 善。 （ 核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 小組人員組成、工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄 、診療規(guī)范、崗位職責(zé)。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 4．有質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。 4． 21． 6． 1 有具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。 （后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 個(gè)案追蹤： 職業(yè)傷害管理部門檔案數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。 防護(hù)情況 射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告，定期對(duì)放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查的記錄 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 主管部門和科室對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施。 （ 保健科） 防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告，定期對(duì)放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查的記錄 ：個(gè)人劑量儀佩戴情況 培訓(xùn)記錄、應(yīng)急演練與考核資料 ，并訪談醫(yī)師、技師、護(hù)士各一名。 （后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 6．定期組織對(duì)放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 4．患者的敏感器官和組織有防護(hù)。 （后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．有放射診療和放射防護(hù)管理制度，并落實(shí)。 4． 21． 5． 1 環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。 （后勤部、 感染管理科 、放射科） 多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制及聯(lián)合檢查、總結(jié)、 分析與整改的記錄 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 持續(xù)改進(jìn)有成效，全院所有介入器材管理使用規(guī)范，可追溯，無違規(guī)采購、使用案例。消毒設(shè)備設(shè)施、消毒劑、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品清單與國家標(biāo)準(zhǔn)比對(duì) 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制，職責(zé)明確，并能定期開展聯(lián)合檢查。 （ 感染管理科 、放射科） 2．所有診療器材均有合格的相關(guān)證件。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） （ 2）醫(yī)院對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入診療器材使用流程有明確規(guī)定。 【Ｃ】 1．有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。 （ 感染管理科 、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 院內(nèi)感染病例信息 ,關(guān)注介入診療院內(nèi)感染病例。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 訪談醫(yī)師、護(hù)士、技師的知曉 、執(zhí)行情況 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 院科按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施。 調(diào)查訪談： 導(dǎo)管室護(hù)理人員， 根據(jù)培訓(xùn)記錄選取，導(dǎo)管室消毒隔離制度與措施。 （ 感染 管理科 、放射科） 3．對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育。 【Ｃ】 1．介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）應(yīng)納入全院感染管理和監(jiān)測范圍。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．對(duì)術(shù)后患者診治效果隨訪率 ≥90%。 科室對(duì)介入術(shù)后患者出院后隨訪登記與檔案。 主管部門對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全
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