【正文】 及時周轉(zhuǎn)病床?？刂萍哟勃θ撇∪说臋z查、手術(shù)計劃。醫(yī)院結(jié)合各科收治病種及上級衛(wèi)生行政部門要求對各臨床科室制定切合實際的平均住院日控制指標(biāo)并定期對各科進(jìn)行監(jiān)控各科應(yīng)結(jié)合本科室實際制定相應(yīng)計劃并組織落實。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2. 二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級病歷。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。 一、 住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度 （一）、考核目的 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。一、病歷書寫基本要求 各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《遼寧省病歷書寫規(guī)范》的要求，真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。二、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬乙級（一）病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）；（二）血型、HBsAg、HCVAb、HIVAb書寫錯誤； （三）首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成或首次病程記錄中缺病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者；（四）入院記錄未在患者入院24小時內(nèi)完成；（五）患者入院48小時缺主治醫(yī)師、72小時缺副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄；（六）疑難或危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄； （七）轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄未在24小時內(nèi)完成或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；（八）搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見；（九）中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄；（十）開展新手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)；（十一）未按時完成出院（死亡）記錄；（十二）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；（十三）缺特殊檢查、特殊治療及知情同意書或缺患者/（授權(quán)人）簽名；（十四）缺手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或缺患者（授權(quán)人）簽名；（十五）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；（十六）私自涂改發(fā)病時間及病歷內(nèi)容； （十七）在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；（十八）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。二十四、首頁上的簽名制度：病人出院后，24小時內(nèi)（最長不超過3天）主治醫(yī)師要完成檢查全病案內(nèi)容后簽名的工作；病人出院后72小時內(nèi)（死亡病歷1周內(nèi)），專業(yè)級主任要在檢查病案內(nèi)容（包括各項特殊檢查資料的回報）后簽名，標(biāo)示病案已完成并上交到病案室歸檔，以后對病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。二十三、切口（只指進(jìn)行縫合的切口）愈合等級：如下表： ※沒有1期縫合的切口，應(yīng)該不記錄愈合情況。要求按主、次順序填寫標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)或有創(chuàng)操作名稱。二十一、手術(shù)、操作編碼：指ICD一9一CM3的編碼。（二）其他人員：包括進(jìn)修醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、總住院醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等，沒有可填寫“”。病案首頁中“科主任”欄簽名必須由科主任親自簽名。二十、醫(yī)師簽名：（一）醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。十八、ICD10：指國際疾病分類的第10版。十七、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］ 2號）執(zhí)行。十五、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。（二）其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。（一）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。十三、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。十二、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。（二）急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的。十、門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師填寫，并在診斷后加蓋醫(yī)師章。八、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。若無工作單位，填寫“”。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。不可把農(nóng)民及小商販者填為“無職業(yè)者”。醫(yī)?；颊邞?yīng)與醫(yī)?？ㄒ恢?，其他類別患者應(yīng)與身份證一致。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。4商業(yè)保險。2公費醫(yī)療。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“”。七、醫(yī)務(wù)部制定了《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床病歷缺陷單項否決項目》，《出院病歷排列順序》和《病歷獎懲制度暫行辦法》等病歷質(zhì)量相關(guān)要求，定期對運行病歷和終末病歷的書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、反饋，并將檢查結(jié)果列入醫(yī)院、科室綜合目標(biāo)考評項目，實行獎懲。要求科室每月召開一次病歷質(zhì)量分析會，根據(jù)科室自查和醫(yī)務(wù)部檢查中存在的問題進(jìn)行分析，提出整改意見。報送“危重癥患者報告書”、“病危（重）通知書”、“傳染病報告卡”的病例必須下醫(yī)囑。醫(yī)囑的起始時間仍寫原醫(yī)囑時間，不寫整理醫(yī)囑時間，簽名寫整理人的姓名，不寫原醫(yī)囑人的姓名。（3）醫(yī)囑欄內(nèi)的紅線以下以藍(lán)色墨水寫“整理醫(yī)囑”字樣，并寫明整理日期、時間。（2）原則上應(yīng)另開一頁，亦可酌情在同一頁整理。（2）先全身用藥后局部用藥，先主藥后次藥，先寫西藥后寫中藥，先靜脈、肌肉（皮下）、口服順序先后排列，先固定后備用醫(yī)囑（即sos、pm）。書寫順序：各種醫(yī)囑，用藥應(yīng)按一定順序排列。（10）凡需做試驗的醫(yī)囑，應(yīng)記錄在臨時醫(yī)囑單，醫(yī)師在試敏藥物的后面劃藍(lán)色“（）”。最后一項醫(yī)囑同最前項醫(yī)囑，不能一直用“”代替。（8）每項醫(yī)囑之前，填寫日期、時間、醫(yī)囑之后簽名。（7）靜脈給藥并數(shù)種藥聯(lián)用時，先寫溶藥的溶液，后按主次順序排寫藥名。（5）液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（μg）表示，以克為單位時可省略克字不寫。（3）液體藥須寫濃度，合劑可不寫濃度。可用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可自編縮寫藥名。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方可生效。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水在執(zhí)行時間欄內(nèi)以紅色標(biāo)注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認(rèn)。 （九）醫(yī)囑單的基本要求醫(yī)囑單原則上由住院醫(yī)師及以上人員親自書寫，進(jìn)修、實習(xí)、見習(xí)醫(yī)師所下醫(yī)囑必須由帶教醫(yī)師即刻簽字。（5）死者家屬同意尸檢必須有死者直系親屬同意尸檢的意見及簽字。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：診斷、輸血指證、擬輸血成分、輸血前有關(guān)結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。（七）知情同意書在手術(shù)或各種有創(chuàng)操作（包括造影、穿刺、介入）前必須填寫相應(yīng)的知情同意書，內(nèi)容包括：術(shù)前診斷，手術(shù)或有創(chuàng)操作的名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、術(shù)中或操作者簽名等。凡做病理解剖的患者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。各種輔助檢查回報單應(yīng)按類別和順序排列。對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48小時內(nèi)有分析記錄。輸血前要求化驗肝炎八項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。注意分娩記錄與新生兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無誤。（3）必須按時限要求及時上報。1院內(nèi)感染或傳染病病歷書寫要求（1）應(yīng)記錄確診時間、院內(nèi)感染或傳染病的診斷名稱和診斷依據(jù)。（7）應(yīng)記錄化療后患者全身情況及進(jìn)一步治療建議。（5）應(yīng)記錄化療前醫(yī)患雙方簽署《化療知情同意書》的情況。（3）應(yīng)記錄明確的化療方案，內(nèi)容包括：化療藥物的名稱、給藥途徑、給藥劑量（每次用量、累計量）和療程。1化學(xué)治療病歷書寫要求（1）應(yīng)記錄明確的疾病診斷、病理診斷、轉(zhuǎn)移情況、曾作過的治療及療程和患者的現(xiàn)狀。（4）記錄輸血前預(yù)防用藥情況。（2）記錄輸血前肝炎八項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV化驗結(jié)果。由經(jīng)治住院醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見、主持人小結(jié)意見、醫(yī)師簽名等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。13死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。1出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。造影和介入診療的患者應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。自行操作的診療項目應(yīng)由操作者書寫相應(yīng)操作記錄（不得另立頁），內(nèi)容包括：操作名稱、操作時間、操作過程（包括操作步驟、病理標(biāo)本的采集與送檢、患者一般情況、過程是否順利、有無不良反應(yīng)等）、術(shù)后注意事項及需向患者說明的情況、操作醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、目前診斷、有創(chuàng)診療操作名稱、有創(chuàng)診療操作目的、必要的理化檢查結(jié)果（包括血常規(guī)、凝血四項、肝炎八項、梅毒及艾滋病抗體、心電圖等）、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項等。（靜脈輸液穿刺等操作按護(hù)理規(guī)范處理，不必另行記錄）（3）書寫要求：進(jìn)行有創(chuàng)診療操作的病例，病歷中應(yīng)體現(xiàn)以下內(nèi)容，不得缺項。 1有創(chuàng)診療操作的相關(guān)記錄有創(chuàng)診療操作是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（9）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。（8）術(shù)后首次病程記錄是指應(yīng)由術(shù)者或第一助手在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。（7）《手術(shù)安全核對表》和《手術(shù)風(fēng)險評估表》是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。手術(shù)記錄應(yīng)另頁書寫（電子病歷中有模板），內(nèi)容包括：一般項目（患者姓名、性別、科別、床號、病歷號），手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)開始時間、終止時間，手術(shù)者、助手、麻醉師及護(hù)士姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，麻醉方式更改的原因等。（6）手術(shù)記錄（包括造影、介入）是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。全身、椎管等麻醉時須由麻醉師書寫麻醉記錄。（5）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。（4）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。（3）術(shù)前討論是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其他重要疾病及其特殊情況，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 手術(shù)（包括造影、介入）及麻醉病歷的相關(guān)記錄（1）手術(shù)（包括造影、介入）前應(yīng)有手術(shù)者的查房記錄。（4）院外會診時可由本院經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄。（2）會診記錄內(nèi)容包括：會診醫(yī)師所在的科別（或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）、會診意見、診斷、處理意見、會診的具體時間及會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括請會診記錄和會診記錄（電子病歷中有模板另立頁）。（在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求等）。要有“搶救記錄”的標(biāo)題。由在場的住院醫(yī)師詳細(xì)如實及時記錄，搶救時間應(yīng)具體記錄到分鐘。（近期出院可省略）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。6轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄，接班醫(yī)師于接班24小時內(nèi)完成接班記錄。要求由經(jīng)治住院醫(yī)師在討論當(dāng)日完成。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。（5）術(shù)后3天內(nèi)、出院前必須有上級醫(yī)師查房記錄。（4）診斷不清、治療不順利的疑難病歷必須有主任或（副主任）醫(yī)師的查房記錄。每周至少1次查房記錄?；颊卟∏樽兓瘯r應(yīng)隨時有查房記錄。（1）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：補(bǔ)充的病史、體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃及對患者病情和治療方案的告知及患方的意愿等。 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施