421介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)自查表格-資料下載頁(yè)
2025-01-11 22:49本頁(yè)面
【正文】 放射診療工作場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)和檢查的記錄 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 主管部門和科室對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有整改措施。 （后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放 射科、腫瘤科） 科室對(duì)消毒隔離、放射防護(hù)的督導(dǎo)記錄 主管部門對(duì)消毒隔離、放射防護(hù)的督導(dǎo)記錄 7 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，無(wú)職業(yè)危害事件發(fā)生。 （后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 個(gè)案追蹤： 職業(yè)傷害管理部門檔案數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。 4 ． 21 ． 6 科 主 任 與 具 備 資 質(zhì) 的 質(zhì) 量 控 制 人 員 組 成 的 質(zhì) 量 與 安 全 管 理 團(tuán) 隊(duì) ， 能 夠 用 質(zhì) 量 與 安 全 管 理 核 心 制 度 、崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展 質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄 。 4． 21． 6． 1 有具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。 【Ｃ】 1．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 3．對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計(jì)劃，并落實(shí)。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 4．有質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 5．科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)制度和計(jì)劃。 （ 核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 小組人員組成、工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄 、診療規(guī)范、崗位職責(zé)。 調(diào)查訪談醫(yī)師、護(hù)士、技師各一名 調(diào)查訪談醫(yī)師、護(hù)士、技師各一名， 知曉質(zhì)量控制小組 成員與科室質(zhì)控活動(dòng)與指標(biāo) 劃、落實(shí)、執(zhí)行、管理等情況的記錄資料 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．科室定期召開質(zhì)量與安全專題會(huì)議，對(duì)存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．根據(jù)管理要求，對(duì)相應(yīng)制度應(yīng)及時(shí)更新和完 善。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 3．主管部門對(duì)科室質(zhì)量管理情況有評(píng)價(jià)，指導(dǎo)科室開展質(zhì)量與安全管理。 （醫(yī)務(wù)科） 科室管理小組定期自查結(jié)果總結(jié)、存在問(wèn)題的原因分析、整改措施的制定和落實(shí)情況及持續(xù)改進(jìn)成效；查看科室專題質(zhì)量與安全專題會(huì)議記錄 制度與流程根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則進(jìn)行了修訂 主管部門檢查、評(píng)價(jià)、分析、 反饋資料及持續(xù)改進(jìn)成效 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 科室有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。 （醫(yī)務(wù)科、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 資料查閱： 完整的科室質(zhì)量管理體系，查 PDCA記錄。 4． 21． 6． 2 有質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評(píng)價(jià)。 【Ｃ】 1．有質(zhì)量與安全指標(biāo)。 （醫(yī)務(wù)科、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．科室定期開展評(píng)價(jià)活動(dòng)，有記錄。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 3．相關(guān)人員知曉本科 /室 /組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 科室質(zhì)量安全小組根據(jù)質(zhì)量與安全指標(biāo)開展評(píng)價(jià)活動(dòng)的記錄 訪談 介入診療質(zhì)控人員，質(zhì)量與安全指標(biāo)定期評(píng)價(jià)、總結(jié)分析。 訪談醫(yī)師、技師、護(hù)士等對(duì) 本科的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求 的知曉情況 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．本科 /室 /組能夠開展全面質(zhì)量管理活動(dòng)，定期統(tǒng) 計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評(píng)價(jià)有記錄。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．院科兩級(jí)對(duì)監(jiān)督檢查的結(jié)果有評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。 （醫(yī)務(wù)科、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄。 主管部門對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 數(shù)據(jù) 追蹤 顯示，無(wú)手術(shù)事故 ,無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)；血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥≤ %；介入診療技 術(shù)相關(guān)死亡率≤ %。 8 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 1．科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)有成效。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 2．主要技術(shù)安全 指標(biāo)達(dá)到： （醫(yī)務(wù)科、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） （ 1）無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。 （ 2）血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥 ≤%。 （ 3）介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率 ≤%。 科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄。 數(shù)據(jù) 追蹤 顯示，無(wú)手術(shù)事故 ,無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)；血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥≤ %；介入診療技 術(shù)相關(guān)死亡率≤ %。
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