421介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)自查表格-全文預(yù)覽
【正文】 、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 院內(nèi)感染病例信息 ,關(guān)注介入診療院內(nèi)感染病例。 調(diào)查訪談： 導(dǎo)管室護(hù)理人員， 根據(jù)培訓(xùn)記錄選取，導(dǎo)管室消毒隔離制度與措施。 【Ｃ】 1．介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）應(yīng)納入全院感染管理和監(jiān)測范圍。 科室對介入術(shù)后患者出院后隨訪登記與檔案。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 3．對術(shù)后患者進(jìn)行隨訪。 【院部（醫(yī)務(wù)科、放射科）】 2．各級各類人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)并遵循。 （醫(yī)務(wù)科） 資料查閱： 科室質(zhì)量與安全管理小組對介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄。 個案追蹤： 10份介入診療的住院患者病歷，包括 3份急診病例。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 3．介入診療方案確定與實施 按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行。 （醫(yī)務(wù)科） 主管部門對介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 個案追蹤：隨機(jī)選取介入診療人員，查閱相應(yīng)的 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 持續(xù)改進(jìn)有成效，授權(quán)管理落實到位，根據(jù)評 價結(jié)果動態(tài)管理，相關(guān)資料完整。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 個案追蹤 10份介入診療的住院患者病歷，包括 3份急診病例。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 首頁信息與授權(quán)信息比對 4． 21． 3 掌握介入診療技術(shù)的 適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。 介入科室人員名單及基本信息 學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)證、上崗證 對照醫(yī)院員工崗位名錄 訪談 介入診療相關(guān)人員，根據(jù)培訓(xùn)記錄選取，介入診療技術(shù)管理制度與流 程，導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)，人員資質(zhì)、授權(quán)管理、崗位職責(zé) 與履職情況 個案追蹤 10分介入病歷、包括三份急診病歷 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．主管部門對人員上崗情況有定期檢查，對存在問題有整改 措施。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 有但需到相關(guān)科室找相關(guān)資料 3．人員資質(zhì)符合介入診療項目執(zhí)業(yè)要求。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．相關(guān)人員技術(shù)操作規(guī)范考核合格率 100%。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 培訓(xùn)考核記錄 訪談 介入診療相關(guān)人員，根據(jù)培訓(xùn)記錄選取，介入診療技術(shù)管理制度與流程，導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)，人員資質(zhì)、授權(quán)管理、崗位職責(zé)與履職情況。 4． 21． 2 執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。 （放射科） 2．設(shè)備維修響應(yīng)及時，保障安全運行，保障臨床需要。 【 院部（人事科、器械科、放射科）】 3．有設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員，有保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施，并落實。 （ 1）操作室使用面積符合放射防護(hù)及無菌操作等相關(guān)要求。 （醫(yī)務(wù)科） 資料：主管部門對介入治療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 1．根據(jù)臨床需要，能提供 24 小時介入診療服務(wù)。 （放射科、心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 5．相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。 【Ｃ】 1．所開展的介入診療技術(shù)項目與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項目（如心血管介入）獲取準(zhǔn)入資格。 4． 21． 1． 1 介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求。 （放射科、 心 血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 4．有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。 現(xiàn)場訪談： 介入診療科室與相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員 2 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ， 主管部門對開展項目及質(zhì)量有監(jiān)管，對存在問題與缺陷有總結(jié)，有改進(jìn)措施。 【Ｃ】 1．有血管造影或介入導(dǎo)管室，設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范。 【 院部（器械科、放射科）】 2．有磁共振（ＭＲＩ）、計算機(jī)Ｘ線斷層攝影（ＣＴ）、多普勒超聲設(shè)備及相配套的專業(yè)診斷隊伍。（器械科） 查看設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄， 主管部門對大型儀器設(shè)備使用與維護(hù)監(jiān)管資料 訪談 介入診療設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員， 崗位職責(zé)以及履職情況，保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 1．大型影像診斷設(shè)備實現(xiàn)數(shù)字化，有完善的影像存儲與傳輸系統(tǒng)（ＰＡＣＳ）。 PACS系統(tǒng)能滿足圖像瀏覽、報告書寫、報告審核、資料調(diào)閱、報告回顧、在線查詢等基本功能；且實現(xiàn)患者一人一個唯一編
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