421介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)自查表格-全文預(yù)覽
【正文】 、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開(kāi)展介入診療技術(shù) 的科室） 院內(nèi)感染病例信息 ,關(guān)注介入診療院內(nèi)感染病例。 調(diào)查訪談： 導(dǎo)管室護(hù)理人員， 根據(jù)培訓(xùn)記錄選取，導(dǎo)管室消毒隔離制度與措施。 【Ｃ】 1．介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）應(yīng)納入全院感染管理和監(jiān)測(cè)范圍。 科室對(duì)介入術(shù)后患者出院后隨訪登記與檔案。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開(kāi)展介入診療技術(shù) 的科室） 3．對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪。 【院部（醫(yī)務(wù)科、放射科）】 2．各級(jí)各類(lèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)并遵循。 （醫(yī)務(wù)科） 資料查閱： 科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄。 個(gè)案追蹤： 10份介入診療的住院患者病歷，包括 3份急診病例。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開(kāi)展介入診療技術(shù) 的科室） 3．介入診療方案確定與實(shí)施 按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行。 （醫(yī)務(wù)科） 主管部門(mén)對(duì)介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 個(gè)案追蹤：隨機(jī)選取介入診療人員，查閱相應(yīng)的 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 持續(xù)改進(jìn)有成效，授權(quán)管理落實(shí)到位，根據(jù)評(píng) 價(jià)結(jié)果動(dòng)態(tài)管理，相關(guān)資料完整。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開(kāi)展介入診療技術(shù) 的科室） 個(gè)案追蹤 10份介入診療的住院患者病歷，包括 3份急診病例。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開(kāi)展介入診療技術(shù) 的科室） 首頁(yè)信息與授權(quán)信息比對(duì) 4． 21． 3 掌握介入診療技術(shù)的 適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開(kāi)展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 介入科室人員名單及基本信息 學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)證、上崗證 對(duì)照醫(yī)院?jiǎn)T工崗位名錄 訪談 介入診療相關(guān)人員，根據(jù)培訓(xùn)記錄選取，介入診療技術(shù)管理制度與流 程，導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)，人員資質(zhì)、授權(quán)管理、崗位職責(zé) 與履職情況 個(gè)案追蹤 10分介入病歷、包括三份急診病歷 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．主管部門(mén)對(duì)人員上崗情況有定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有整改 措施。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開(kāi)展介入診療技術(shù) 的科室） 有但需到相關(guān)科室找相關(guān)資料 3．人員資質(zhì)符合介入診療項(xiàng)目執(zhí)業(yè)要求。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開(kāi)展介入診療技術(shù) 的科室） 2．相關(guān)人員技術(shù)操作規(guī)范考核合格率 100%。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開(kāi)展介入診療技術(shù) 的科室） 培訓(xùn)考核記錄 訪談 介入診療相關(guān)人員，根據(jù)培訓(xùn)記錄選取，介入診療技術(shù)管理制度與流程，導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)，人員資質(zhì)、授權(quán)管理、崗位職責(zé)與履職情況。 4． 21． 2 執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)制定介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。 （放射科） 2．設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，保障安全運(yùn)行，保障臨床需要。 【 院部（人事科、器械科、放射科）】 3．有設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員，有保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施，并落實(shí)。 （ 1）操作室使用面積符合放射防護(hù)及無(wú)菌操作等相關(guān)要求。 （醫(yī)務(wù)科） 資料：主管部門(mén)對(duì)介入治療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 1．根據(jù)臨床需要，能提供 24 小時(shí)介入診療服務(wù)。 （放射科、心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開(kāi)展介入診療技術(shù) 的科室） 5．相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。 【Ｃ】 1．所開(kāi)展的介入診療技術(shù)項(xiàng)目與衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項(xiàng)目（如心血管介入）獲取準(zhǔn)入資格。 4． 21． 1． 1 介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求。 （放射科、 心 血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開(kāi)展介入診療技術(shù) 的科室） 4．有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。 現(xiàn)場(chǎng)訪談： 介入診療科室與相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員 2 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ， 主管部門(mén)對(duì)開(kāi)展項(xiàng)目及質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有總結(jié)，有改進(jìn)措施。 【Ｃ】 1．有血管造影或介入導(dǎo)管室，設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范。 【 院部（器械科、放射科）】 2．有磁共振（ＭＲＩ）、計(jì)算機(jī)Ｘ線斷層攝影（ＣＴ）、多普勒超聲設(shè)備及相配套的專業(yè)診斷隊(duì)伍。（器械科） 查看設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄， 主管部門(mén)對(duì)大型儀器設(shè)備使用與維護(hù)監(jiān)管資料 訪談 介入診療設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員， 崗位職責(zé)以及履職情況，保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 1．大型影像診斷設(shè)備實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，有完善的影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（ＰＡＣＳ）。 PACS系統(tǒng)能滿足圖像瀏覽、報(bào)告書(shū)寫(xiě)、報(bào)告審核、資料調(diào)閱、報(bào)告回顧、在線查詢等基本功能；且實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編
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