【正文】 突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對護(hù)士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。十、鼓勵不良事件的主動上報十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度護(hù)理部質(zhì)控管理委員會職責(zé)【工作職責(zé)】負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。定期檢查、考核，對護(hù)理管理目標(biāo)級各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課質(zhì)量管理委員會工作安排【工作安排】全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)科室手術(shù)室、急診等重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。夜間護(hù)理質(zhì)量：每日安排兩名護(hù)士長值班，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理文書檢查：每月到病案室檢查與科室現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式。每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。每季度對科護(hù)士長及病區(qū)護(hù)士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。每季度在護(hù)士長例會上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年全院護(hù)士講評。年終匯總1年檢查結(jié)果，向醫(yī)院提供獎懲依據(jù)病區(qū)質(zhì)控組職責(zé)【工作職責(zé)】按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計劃地對全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查?？苾?nèi)存在問題及時反饋，提出改進(jìn)措施。定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。病區(qū)質(zhì)控組織工作安排制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護(hù)士工作至少檢查二次。每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會反饋，及時改進(jìn)。每月將大科質(zhì)控組、護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。每季度與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒高?；颊叩娘L(fēng)險評估情況、手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報護(hù)理部審批、備案。質(zhì)量管理活動【工作職責(zé)】掌握專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。針對專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向、深入的管理。為護(hù)理部各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見。發(fā)現(xiàn)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量存在的問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)意見，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。工作職責(zé)組長職責(zé)：確立小組活動所預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，制定活動計劃，指導(dǎo)每項(xiàng)活動，做好年終小結(jié)，負(fù)責(zé)小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動，保證小組組織健康發(fā)展；完成各項(xiàng)工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為護(hù)士長出謀劃策；組員職責(zé)：小組成員服從組長的安排，積極參加各項(xiàng)活動。質(zhì)量管理獎懲辦法摘要對合格的護(hù)理文書每份獎勵5元全年科室病人滿意度達(dá)98%的按病人數(shù)每人次獎勵20元。護(hù)理質(zhì)控人員工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，全年無安全事故和重大護(hù)理糾紛，科室獎勵1000元，個人獎勵600元。其它 獎懲辦法按醫(yī)院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量管理模式（一）PDCA循環(huán)管理（又稱戴明循環(huán)）PDCA管理循環(huán)就是按照 計劃（plan）執(zhí)行（do）檢查（check）處理（action）4個階段來進(jìn)行質(zhì)量管理，并循環(huán)不止進(jìn)行下去的一種管理工作程，由美國質(zhì)量管理專家戴明提出 （1）計劃階段：計劃階段包括制定質(zhì)量方針、目標(biāo)、措施和管理項(xiàng)目等計劃活動。這一階段分為4個步驟：①調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的問題；②分析調(diào)查產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因；③找出影響質(zhì)量的主要因素；④針對主要原因，擬定對策、計劃和措施。（2）執(zhí)行階段：執(zhí)行階段是管理循環(huán)的第5個步驟。它是按照擬定的質(zhì)量目標(biāo)、計劃、措施具體組織實(shí)施和執(zhí)行。（3）檢查階段：是管理循環(huán)的第6個步驟。它是把執(zhí)行結(jié)果與預(yù)定目標(biāo)進(jìn)行對比，檢查計劃目標(biāo)的執(zhí)行情況。在此階段，應(yīng)對每一項(xiàng)階段性實(shí)施結(jié)果進(jìn)行全面檢查，注意發(fā)現(xiàn)新問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、分析失敗原因，以指導(dǎo)下一階段的工作。（1）大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)：整個醫(yī)院是一個大的PDCA循環(huán) 小環(huán)支撐大環(huán)（2）階梯式運(yùn)行，每轉(zhuǎn)動一周就提高一步 各科室上報護(hù)理缺陷分析：10個護(hù)理單元一季度共上報54起，60人次 上報護(hù)理不良事件1件 各科室上報護(hù)理缺陷分析：1執(zhí)行醫(yī)囑錯誤12例：包括漏簽名、醫(yī)囑未上治療單、皮試判斷結(jié)果后未在醫(yī)囑單上顯示結(jié)果、未皮試提前加藥等等2用藥錯誤4例：包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應(yīng)和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫錯誤、未簽滴速、提前拔針等8例。4院內(nèi)感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無菌包過期、未消毒的包放在無菌柜內(nèi)、手術(shù)包忘貼標(biāo)簽。5基礎(chǔ)護(hù)理存在的問題6例 包括使用三腔二囊導(dǎo)尿管不規(guī)范導(dǎo)致漏尿、輸氧管折疊未及時發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術(shù)病人未告知臥位和飲食等等。6中醫(yī)護(hù)理方面4例包括發(fā)放中藥不及時、文書書寫未體現(xiàn)中醫(yī)特色。7其它16例 包括巡視病房不及時影響工作質(zhì)量。發(fā)生缺陷的原因分析1人力資源較為緊張導(dǎo)致巡視病房不及時2工作人員責(zé)任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實(shí)不夠，科室處罰不力。4質(zhì)控人員履職不夠，督查不及時。5工作人員基本功不扎實(shí)，操作錯誤中醫(yī)護(hù)理水平欠缺。改進(jìn)措施：各科室定期整改，向護(hù)理部上報書面整改措施。調(diào)相關(guān)科室頻頻出錯的員工離開護(hù)理崗位，對少數(shù)員工談話，并扣除當(dāng)月質(zhì)控獎勵基金。召開質(zhì)控分析會，發(fā)揮管理者的積極性組織業(yè)務(wù)講課，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，落實(shí)全年培訓(xùn)計劃和質(zhì)控目標(biāo)。