【正文】 二 十一、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。 要求按疾病的主、次順序填寫標(biāo)準(zhǔn)的出院診斷名稱。 六、工作單位及地址：指就診時(shí)病人的工作單位及地址。將會(huì)議內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》中備查。 （ 9） 同時(shí)用數(shù)種藥時(shí)，每種藥均應(yīng)分別寫明用法，不許將數(shù)種藥并列，最后只寫一個(gè)用法。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項(xiàng)目的報(bào)告單是否齊全；缺者及時(shí)補(bǔ)全。 （ 6） 記錄化療期間患者的反應(yīng)（肝、腎、血象等）、出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理措施和效果。內(nèi)容主要包括：入院日期、出院日期、入院情況（包括 主訴、簡要病史、主要陽性體征及輔助檢查結(jié)果），入院診斷，診療經(jīng)過（主要檢查、治療及病情變化情況），手術(shù)及有創(chuàng)診療操作的日期、名稱及結(jié)果，出院診 1出院情況、出院醫(yī)囑、治療結(jié)果、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中診斷、 麻醉方式更改的原因、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。急診手術(shù)來不及書寫術(shù)前討論者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。內(nèi)容包括：病情變化情況，按時(shí)間順序 所采取的具體措施【如藥物治療（藥名、藥物劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用】及效果、參加搶救醫(yī)護(hù)人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 （ 4） 修訂診斷或補(bǔ)充診斷時(shí)應(yīng)記錄相應(yīng)的診斷依據(jù)。修訂診斷、補(bǔ)充診斷應(yīng)及時(shí)填寫。若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由 實(shí)習(xí)35 16 醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改。實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師必須在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下書寫住院病歷，帶教醫(yī)師同時(shí)要審閱修改及簽名。 ，不得收受或者索要患者及家屬的財(cái)物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。會(huì)診結(jié)束后由管床醫(yī)師及時(shí)將會(huì)診意見記錄在病程錄中。會(huì)診結(jié)束后會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見按規(guī)定格式記錄在會(huì)診單上，管床醫(yī)師也應(yīng)及時(shí)將會(huì)診意見記錄在病程錄中。需詳驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告書，進(jìn)口者還需查驗(yàn)進(jìn)口藥品注冊證及審批簽發(fā)的報(bào)告。商業(yè)來源的血液制品傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)最高。 （ 3）、雄激素類藥 不宜長期或過量應(yīng)用，以免引起男性化。在撤藥時(shí)，應(yīng)采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)。 限定日劑量 （ defined daily doses , DDD） DDD 值為藥物主要適應(yīng)癥以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位，提供了一種與藥物價(jià)格和配方無關(guān)的測量單位。 一、醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物處方質(zhì)量和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對(duì)與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。 二、分級(jí)管理辦法 （一）臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并在病程記錄上簽字后使用；患者病情需要應(yīng)用特殊抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，應(yīng)用時(shí)需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師或科主任同意，并在病程記錄上簽字后使用。 5. 記錄用藥：所有使用、更換抗菌藥物必須有病程記錄，記錄內(nèi)容包括所用藥物的通用名稱、用藥劑量、給藥途徑和次數(shù)、療程等，必須有合理的病情分析。 （四） 書寫有創(chuàng)診療操作記錄：（此項(xiàng)內(nèi)容適用于介 入及透析操作）由操作者在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，詳細(xì)記述手術(shù)過程、術(shù)中大體所見、術(shù)中出血量、術(shù)中用藥、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，可附有必要的圖示說明。使用外請(qǐng)醫(yī)師指定或接受捐贈(zèng)的植入性醫(yī)療器械，必須按照本相關(guān)規(guī)定查驗(yàn)和驗(yàn)收，不符合規(guī) 定的不得使用。 記錄文件格式： 門診患者評(píng)估，直接記錄評(píng)估方式 及結(jié)論于門診病歷當(dāng)中；住院患者評(píng)估，設(shè)計(jì)有專用表格的評(píng)估項(xiàng)目，采用專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下： 年月日 患者病情評(píng)估 主治醫(yī)生 住院醫(yī)師 主診醫(yī)師 XXX 對(duì)患者 XXX 進(jìn)行查房后， 現(xiàn)患者情況，主要的陽性體征及必要的陰性體征，輔助檢查結(jié)果：陽性結(jié)果及必要的陰性結(jié)果， 采用什么方法，對(duì)患者進(jìn)行了病情評(píng)估，情況如下： 35 3 一， 采用的評(píng)估方式： 二， 評(píng)估 結(jié)論 ： 三， 處置意見 ： 評(píng)估醫(yī)師 記錄醫(yī)師 ３． 植入性醫(yī)療器械使用規(guī)范 １． 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床使用需要儲(chǔ)備必要的植入性醫(yī)療器械，實(shí)行專人保管，統(tǒng)一管理。由科室診療組長、主治醫(yī)師會(huì)同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由在場醫(yī)師一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。 明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊的 執(zhí)業(yè) 醫(yī)師和護(hù)士 ， 或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。評(píng)估包括：住院病人病情評(píng)估、營養(yǎng)評(píng)估、住院病人住院期間再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。 (10) 護(hù)理等級(jí) I 級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為 CD 型病例。 ８． 植入性醫(yī)療器械應(yīng)按照產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和使用要求進(jìn)行植入安裝。 二、每次進(jìn)行有創(chuàng)診療操 作前、后在病志中要體現(xiàn)以下內(nèi)容，不得缺項(xiàng)： （一） 有創(chuàng)診療操作前小結(jié)（上級(jí)醫(yī)師查房不能代替此項(xiàng)內(nèi)容）格式內(nèi)容如下： 有創(chuàng)診療操作前小結(jié) 患者姓名： 性別： 年齡： 診斷： 有創(chuàng)診療操作名稱： 有創(chuàng)診療操作目的： 必要的理化檢查是否完備： 是 否 結(jié)果是否異常：是 否 適應(yīng)癥： 禁忌癥：有 無 術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)： （二） 簽署知情同意書：格式內(nèi)容各專業(yè)自行確定。并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇或更換原來抗菌藥物治療方案。 一、分級(jí)原則 （一）非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物，依臨床需要使用。 八、對(duì)出現(xiàn)下列情形之一的醫(yī)師，取消其抗菌藥物處方權(quán)： （一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的； （二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的； （三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的； （四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。 出院 患者使用抗菌藥物總例數(shù) ６． 住院患者抗菌藥物使用率＝――――――――――――――――― 100% 同期總出院人數(shù) 住院患者使用抗菌素的百分率：此項(xiàng)是以病人使用抗菌藥物例數(shù)計(jì)算的，一個(gè)病例中無論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計(jì)算為 1 例使用抗菌藥物例數(shù)。 (2)、患者尤其是老年患者在服用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素 D，以防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。必要時(shí)可改為肌注。 血液制品 的 選擇 根據(jù)患者的需求， 合理選擇血液制品的種類。 血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品的管理要求。 （四）住院病人的普通會(huì)診由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，由管床醫(yī)師填寫“會(huì)診申請(qǐng)單”。參加會(huì)診人員不得缺席、遲35 14 到、早退。 ，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將外出會(huì)診有關(guān)情況報(bào)告 所在科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科。對(duì)《規(guī)范》中未細(xì)化的部分按本制度要求執(zhí)行。 (五 )禁止任何人 涂改 /偽造 /拷貝病歷。患兩種以上疾病，要每行寫一種疾病，不可在一行內(nèi)連續(xù)寫多個(gè)病名。 （ 1） 應(yīng)及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施和效果觀察。 （ 5） 術(shù)后 3 天內(nèi)、出院前必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。由在場的住院醫(yī)師詳細(xì)如實(shí)及時(shí)記錄，搶救時(shí)間應(yīng)具體記錄到分鐘。 （ 3）術(shù)前討論是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其他重要疾病及其特殊情況，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。造影和介入診療的患者應(yīng)有術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄。 （ 3） 應(yīng)記錄明確的化療方案，內(nèi)容包括：化療藥物的名稱、給藥途徑、給藥劑量（每次用量、累計(jì)量）和療程。 各種輔助檢查回報(bào)單應(yīng)按類別和順序排列。 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。 （ 8） 每項(xiàng)醫(yī)囑之前，填寫日期、時(shí)間、醫(yī)囑之后簽名。 報(bào)送“危重癥患者報(bào)告書”、“病危（重）通知書”、“傳染病報(bào)告卡”的病例必須下醫(yī)囑。不可把農(nóng)民及小商販者填為“無職業(yè)者”。 （一） 主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。 （二） 其他人員：包括進(jìn)修醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、總住院醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等 ，沒有可填寫“ ”。 二 十三、切口（只指進(jìn)行縫合的切口）愈合等級(jí)：如下表： 35 23 切口分級(jí) 切口等級(jí) / 愈合類別 解 釋 Ⅰ / 甲 無菌切口 / 切口愈合良好 Ⅰ / 乙 無菌切口 / 切口愈合欠佳 Ⅰ級(jí)切口 Ⅰ / 丙 無菌切口 / 切口化膿 Ⅱ / 甲 沾染切口 / 切口愈合良好 Ⅱ / 乙 沾染切口 / 切口愈合欠佳 Ⅱ級(jí)切口 Ⅱ / 丙 沾染切口 / 切口化膿 Ⅲ / 甲 感染切口 / 切口愈合良好 Ⅲ / 乙 感染切口 / 切口愈合欠佳 Ⅲ級(jí)切口 Ⅲ / 丙 感染切口 / 切口化膿 ※沒有 1 期縫合的切口，應(yīng)該不記錄愈合情況。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［ 2020］ 2 號(hào)）執(zhí)行。 八、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“ ”。 書寫順序：各種醫(yī)囑，用藥應(yīng)按一定順序 排列。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng) 當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。 1院內(nèi)感染或傳染病病歷書寫要求 （ 1） 應(yīng)記錄確診時(shí)間、 院內(nèi)感染或傳染病的診斷名稱和診斷依據(jù)。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （ 5）麻醉記錄是指 麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄（電子病歷中有模板 另立頁）。交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄，接班醫(yī)師于接班24 小時(shí)內(nèi)完成接班記錄。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 首次病程記錄是指由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8 小時(shí)內(nèi)完成。 患者入院不足 24 小時(shí)出院或死亡的，可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入出院或入院死亡記錄（可代替入院記錄、出院或死亡記錄）。 三、 病歷書寫的基本要求 （一） 應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆）書寫（除外打印部分），力求通順、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、 規(guī)范。 三、出院病員隨訪的職責(zé) 主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人姓名、住院號(hào)、出院 診斷、工作單位、家庭住址、職業(yè)、聯(lián)系電話等項(xiàng)目確保患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意。 1. 我院醫(yī)師未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。 （六）急診病人的急會(huì)診由急診當(dāng)班醫(yī)師提出，經(jīng)帶班醫(yī)師同意后，可 直接電話聯(lián)系被邀請(qǐng)科室。 對(duì)使用血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品 進(jìn)行有效地 的血液警戒和藥物警戒 。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床35 12 輸血管理委員會(huì)， 做好以下管理 工作： （ 1）來源管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床治療所使用的全血及血液成分應(yīng)由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的患者自體儲(chǔ)血、自體輸血除外）。 （ 5）、個(gè)體反應(yīng) 機(jī)體對(duì)激素的反應(yīng)常用明顯差異，相同的劑量可能引起不同的效果和反應(yīng)，用藥應(yīng)注意個(gè)體反應(yīng)。 下列情況禁用糖皮質(zhì)激素： ⑴ 、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥； ⑵ 、當(dāng)感染缺乏有效對(duì)病因治療藥物時(shí)，如水痘和霉菌感染等； ⑶ 、病毒感染，如水痘、單純皰疤疹性角膜炎、 角膜潰瘍等； ⑷ 、消化性潰瘍； ⑸ 、新近做過胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期； 35 10 ⑹ 、糖尿?。? ⑺ 、高血壓??； ⑻ 、妊娠初期和產(chǎn)褥期； ⑼ 、癲癇、精神病的患者。 激素類藥物在非必要時(shí)，應(yīng)盡量不用；必須使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的劑量和療程用藥。 三、抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)上報(bào)至醫(yī)務(wù)部，并定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果。 （三）各臨床主任為本科室抗菌藥物分級(jí)管理使用的第一責(zé)任者 ，負(fù)責(zé)對(duì)本制度執(zhí)行情況的檢查、督導(dǎo)。 9. 拒絕濫用：非感染