【導(dǎo)讀】患者：王某，男，36歲，籍貫山東。主訴:意識(shí)不清5小時(shí)。于2020年3月3日17時(shí)入院。躁動(dòng)明顯，無(wú)抽搐、二便失禁。事發(fā)后半小時(shí)經(jīng)120送至我院。地塞米松40mg入壺后間斷使用至70mg;患者神志轉(zhuǎn)清，能正確應(yīng)答，但仍有躁動(dòng)。為進(jìn)一步治療收入EICU。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)外傷病史，生于原籍，否認(rèn)疫區(qū)居住史。父母去世，兄弟姐妹10人均體健?；颊呱袂?，精神差、躁動(dòng)，經(jīng)口氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸器輔助。射靈敏，口唇略有發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，急性呼吸窘迫綜合征。營(yíng)養(yǎng)支持及其他對(duì)癥治療。入院后第6天，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，順利撤除呼吸機(jī)拔除氣。寧抗細(xì)菌，并加用丙球、日達(dá)仙增強(qiáng)機(jī)體免疫力。入院第12天痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA和光滑念珠。其間反復(fù)查痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)，煙曲霉為陰性，并有鮑曼不動(dòng)桿菌、膚科）均為陽(yáng)性。混合性細(xì)菌、真菌感染嚴(yán)重膿毒癥。院，行胸部CT診斷為肺部感染，。入院前近3天，出現(xiàn)腹瀉，每

　　

【正文】 16617618619620621622泰能拜復(fù)樂(lè)愛(ài)大舒普深復(fù)達(dá)欣斯沃科塞斯其他藥物及支持治療情況 529530531616263646566676869610611612613614615616617618619620621622烏司他丁地塞米松日達(dá)仙免疫球蛋白白蛋白生脈飲參湯患者血象變化情況 3579111315171921232527293133353739528 53061 63 65 67 69611 613 615 617 619HGB WBC PLT05101520253035405月28日5月30日6月1日6月3日6月5日6月7日6月9日6月11日6月13日6月15日6月17日6月19日體溫WBC治療前后 T細(xì)胞亞群 ? T細(xì)胞亞群 () ? CD3陽(yáng)性細(xì)胞 (T細(xì)胞 )占 %(6170%) ? CD3與 CD4雙陽(yáng)性細(xì)胞占 %(2743%) ? CD3與 CD8雙陽(yáng)性細(xì)胞占 %(2335%) ? CD3 陰性 CD16/CD56陽(yáng)性細(xì)胞 (NK細(xì)胞 )占%(1028%) ? T細(xì)胞亞群 () ? CD3陽(yáng)性細(xì)胞 (T細(xì)胞 )占 %(6170%) ? CD3與 CD4雙陽(yáng)性細(xì)胞占 %(2743%) ? CD3與 CD8雙陽(yáng)性細(xì)胞占 %(2335%) ? CD3 陰性 CD16/CD56陽(yáng)性細(xì)胞 (NK細(xì)胞 )占%(1028%) 治療前后對(duì)比 ? PCT: 重度全身感染 ? PCT: 基本沒(méi)有感染或感染恢復(fù)期 6月 3日 6月 16日 治療前后胸片對(duì)比 討論 免疫功能低下感染的特點(diǎn) ? 起病并不急 ? 癥狀體癥不重 ? 進(jìn)展迅速 短時(shí)間臟器功能障礙 ? 在臨床易于疏忽 策略 ? 時(shí)間窗窄 :干預(yù)措施要及時(shí)早期 有效 ? 扼制理論 :集中優(yōu)勢(shì)兵力 ,解決主要矛盾 ? 以時(shí)間換空間為后續(xù)治療創(chuàng)造條件 ? 對(duì)干預(yù)措施的風(fēng)險(xiǎn)與效益進(jìn)行評(píng)估 ? 及時(shí)作出階段性評(píng)估調(diào)整方案 降階梯的概念 抗生素降階梯概念的提出是為了平衡 高危患者初始抗生素充分治療的需要 以減少抗生素不恰當(dāng)使用產(chǎn)生耐藥的需要 Kollet. critical care 2020。5:189195 降階梯策略 （ deescalation） 初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋所有可能的病原如有假單孢菌要聯(lián)合用藥 4872小時(shí)后一旦獲得可靠的病原學(xué)診斷即改為選擇性的目標(biāo)治療有助于降低重癥感染的病死率和防止光譜聯(lián)合治療不適當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致耐藥與其它不良后果 降階梯治療策略的本質(zhì) 1 經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)性治療的有機(jī)結(jié)合 2 是在致病菌毒力強(qiáng)時(shí) 且機(jī)體抵抗力未有下降時(shí) 3 是采用重拳猛出或遏制策略的體現(xiàn) 廣譜 早期 足量 靜脈 益 處 ? 有益于機(jī)體抵抗力維護(hù) ? 在早期將感染控制住 不致于延遲 ? 可縮短住院天數(shù)及呼吸機(jī)使用天數(shù) ? 減少細(xì)菌耐藥性 ? 藥效經(jīng)濟(jì)學(xué) 遏制與扶持 —— 扶正祛邪 采用活性強(qiáng) 抗菌譜廣的抗生素 早期足量 靜脈 直接作用于病原微生物 盡快控制其擴(kuò)展 應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑：通過(guò)刺激機(jī)體特異性 、 非特異性 免疫功能以加強(qiáng)抗感染能力 兩手都要抓！ 兩手都要硬！ 病原微生物、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系 ? 抗感染治療遵循的思路： 細(xì)菌感染 →抗生素 →細(xì)菌耐藥 →開(kāi)發(fā)新抗生素 ? 抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇 ， 而忽略機(jī)體因素 。 病原微生物 、 機(jī)體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng) ， 任何 2者之間均存在雙向作用 ，均為矛盾的統(tǒng)一體 ， 所以抗感染治療時(shí) ， 應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來(lái) 病原微生物、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系 從機(jī)體角度出發(fā) ， 調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病能力甚為重要 ，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑 。 在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下 ， 全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降 ， 重視機(jī)體方面的因素 ， 也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷 ， 如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物 病原微生物、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系 機(jī)體 抗生素 病原微生物 免疫調(diào)節(jié)治療 — 扶正治療 免疫球蛋白抗感染機(jī)制 1. 中和各種感染性病原體 ， 毒素 2. 激活補(bǔ)體系統(tǒng) ， 溶解病原體 3. 發(fā)揮抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ ADCC） 4. 提高調(diào)理作用 ， 增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬作用 禁忌癥和注意事項(xiàng) ? 一次用完 ， 不加其他藥物 ? 滴速：開(kāi)始 10滴 /分 ， 30分鐘后 ， 20滴 /分 ? 不良反應(yīng)少 ， 5%， 常見(jiàn)虛弱 ， 寒戰(zhàn) ，惡心 ， 嘔吐 ， 頭暈 ， 腿痙攣 ， 腹瀉 ， 蕁麻疹 胸腺肽 α 1對(duì)膿毒癥的免疫調(diào)理作用 ? 激活低下的特異性免疫： 促進(jìn)淋巴細(xì)胞分化成熟和單核細(xì)胞抗原呈遞 ， 阻止特異性免疫細(xì)胞凋亡 。 ? 拮抗亢進(jìn)的非特異性免疫反應(yīng)： 降低內(nèi)毒素及促炎介質(zhì)的血清水平 , 增加抗炎介質(zhì)的水平 。 打斷 內(nèi)毒素誘導(dǎo)的促炎介質(zhì)級(jí)連反應(yīng) 由細(xì)菌分泌的內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞釋放 TNF， TNF 誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放 IL1β，后者又作用于巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放 IL6和 IL8。促炎介質(zhì)少時(shí)只產(chǎn)生局部作用，量大時(shí)足以產(chǎn)生敗血癥休克。 在常規(guī)抗生素治療下 ? 加用日達(dá)仙 ,為期 10天或更長(zhǎng) ? 嚴(yán)重者可加量到 /每 6小時(shí) , 23天 ,可望將炎癥控制及發(fā)熱減退 日達(dá)仙應(yīng)用于感染 機(jī)械通氣策略 ? 避免使用大潮氣量和相應(yīng)高平臺(tái)壓 ， 經(jīng) 12h將潮氣量降至 6ml/kg作為治療起點(diǎn) 。 目標(biāo)平臺(tái)壓＜ 30cmH2O。 （ B級(jí) ） ? 允許高碳酸血癥 。 （ C級(jí) ） ? 給予 PEEP預(yù)防肺塌陷 ， 但盡量減少設(shè)定值 ，應(yīng)該根據(jù)氧合和 FiO2指導(dǎo) 。 （ E級(jí) ） 167。 在需要高 FiO2和高平臺(tái)壓以保證氧合時(shí)可使用俯臥位通氣 。 （ E級(jí) ） 167。 如無(wú)禁忌癥 ， 機(jī)械通氣患者應(yīng)保持半臥位 ， 床頭抬高 45176。 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生 。 鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑 ★ 機(jī)械通氣的危重病患者要鎮(zhèn)靜時(shí) ， 要方案化 。方案應(yīng)該包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)化的主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分監(jiān)測(cè) 。 （ B級(jí) ） ★ 針對(duì)預(yù)定終點(diǎn) （ 如鎮(zhèn)靜評(píng)分 ） ， 間斷靜推或者持續(xù)靜點(diǎn)；間斷給藥或者喚醒再滴入 ， 減少用藥劑量 。 （ B級(jí) ） ★ 神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)該盡可能避免使用 。 （ E級(jí) ） 肺水的控制及治療 ? 白蛋白 提高血漿膠體滲透壓 ? 及時(shí)應(yīng)用激素 ? 適量應(yīng)用利尿劑 腎臟替代治療 ARF連續(xù)靜脈血液濾過(guò)和間歇血液透析是等效的 。 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者連續(xù)靜脈血液濾過(guò)可提供簡(jiǎn)單液體平衡治療 。 （ B級(jí) ） 在合并 ARF時(shí) ? 應(yīng)及早應(yīng)用 CRRT：可改善腎功能 ? 利于有毒物質(zhì)排除 ? 利于水交換 ? 利于保持肺的 “ 干燥 ” ? 利于某些炎性因子濾出 激素 ? 應(yīng)按照膿毒癥指南推薦應(yīng)用 ? 地塞米松水鈉潴留少 ? 而抗炎減少毛細(xì)血管通透作用強(qiáng) 其它 ? 烏斯他汀 10萬(wàn) u Q4H ? 血必凈 50ml Bid ? 參麥注射液 鮑爾德溫 ? 世界上不存在完全無(wú)害的化學(xué)藥品 ? 但存在著無(wú)害的使用方法 特魯多醫(yī)生的墓志銘 ? 有時(shí)去治愈 ? 常常去幫助 ? 總是去安慰 謝 謝