【正文】 月24日2009年3月25日2009年3月26日2009年3月27日2009年3月28日2009年3月29日2009年3月30日2009年3月31日2009年4月1日2009年4月2日2009年4月3日2009年4月4日氧合指數(shù)線性 ( 氧合指數(shù))影像學(xué)變化 ? 雙肺部感染合并右側(cè)胸腔積液 雙肺炎癥 較 右側(cè)胸腔積液 胸部 CT CT ? 患者： XXX， 男 ， 21歲 ， 漢 族 ， 未婚 ，北京懷柔區(qū)農(nóng)民 ， 于 2020年 5月 12日凌晨01： 30時(shí) 收入 EICU病房 。 ? 入院第 12天 （ 3月 14日 ） 痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌 、 MRSA和光滑念珠菌 ， 換馬斯平為頭孢哌酮舒巴坦 （ 舒普深 ） 和替考拉寧繼續(xù)抗感染 。 ? T ℃ HR 143 次 /分 RR 33 次 /分 BP 148/66 mmHg 入院時(shí)輔助檢查 ? 血常規(guī)： WBC 109/L， N % ， PLT 195 109/L ? RBC 1012/L， HGB 139g/L， HCT %， ? 血?dú)猓? PH PaCO2 PaO2 ? BE ? 胸片：考慮肺水腫 ， 不除外感染 入院時(shí)胸片 入院診斷 ? 硫化氫中毒 ? 急性呼吸窘迫綜合征 ? 急性肺水腫 ? 代謝性酸中毒 診療經(jīng)過（一） ? 入院后立即予患者鎮(zhèn)靜 、 機(jī)械通氣模式 SIMV， 參數(shù)： VT 380ml， f 16次/分 ， ΔPS 12cmH2O, PEEP 4cmH2O, FiO2 80%。 事發(fā)后半小時(shí)經(jīng) 120送至我院 。 既往史、個(gè)人及家族史 ? 既往體健 ， 否認(rèn)肝炎 、 結(jié)核病史 ， 否認(rèn)手術(shù)外傷病史 ，否認(rèn)輸血以及藥物過敏史 ? 生于原籍 ， 否認(rèn)疫區(qū)居住史 。 ? 入院時(shí)胸片 （ 3月 3日 ） 入院第 3天胸片（ 3月 5日） 診療經(jīng)過（二） ? 入院第 7天 （ 3月 9日 ） ， 患者出現(xiàn)咳嗽 、 咳痰 ， 痰中有血絲 ， 伴發(fā)熱體溫升至 ， WBC升至 109/L， 胸片較前加重 。 入院前近 3天 ， 出現(xiàn)腹瀉 ， 每日 4次 ， 呈黑綠色 ， 伴里急后重 ， 上腹部不適 ，返酸 ， 有尿頻 、 尿急 、 尿痛 ， 為進(jìn)一步診治來我院就診 。 現(xiàn)病史 ? 否認(rèn)肝炎 、 結(jié)核病史 。 否認(rèn)家族遺傳病史 。 2020514復(fù)查胸部 CT，見后圖。 當(dāng)時(shí)測體溫 ℃ ， 血常規(guī)白細(xì)胞 109/L，NE： 60%， 測血壓偏低 （ 具體不詳 ） ， 給予林格 500ML靜點(diǎn)后轉(zhuǎn)至我院急診 。 吸煙史 78年 ， 約 10支 /日 。 ? 輔助檢查： 血 常 規(guī) （ 2020528 ） ： 109/L ， % ， NE78% ，HGB116g/L ? 生化全項(xiàng) （ 2020528） ： AST 126U/L ALT 59U/L ALB ，K:? 血?dú)夥治?（ 2020528） ： PCO2 25 mmHg PO2 57mmHg 氧合指數(shù)： 110 ? 右側(cè)肺門區(qū)中心型肺癌繼發(fā)右上葉前段及右中葉肺炎伴肺膨脹不全 ，左下肺野內(nèi)陰影考慮周圍型癌或轉(zhuǎn)移癌及周圍肺內(nèi)炎癥 入院后檢查 ? 血常規(guī) （ 2020528） ： WBC 109/L， LY %， NE %， HGB 120g/L PLT 19 109/L. ? 生化全項(xiàng) （ 2020529） ： AST 132U/L ALT 49U/L ALB 2122U/L MB ? 血?dú)夥治?（ 2020528） ： PH PCO2 25 mmHg PO2 57mmHg BE ? 血氨 （ 2020529） ： 30umol/L. ? 凝血四項(xiàng) （ 2020529 ） ： INR APTT , DDimer 669ug/L ? ESR （ 2020529） ： 30mm/H 5月 28日 ? 鼻導(dǎo)管吸氧 ， 氧流量 10L/分 （ 不能耐受文丘里 ） ? 松泰斯 +沐舒坦 +PN+EN ? 輸注血漿及血小板 ? 頭孢米諾抗感染 ? 開始上述治療后 ， 患者于入院第 2天出現(xiàn)血氧飽和度下降 ， 波動(dòng)于 7989%， 躁動(dòng)不安 ? 給與無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 ， 但患者人機(jī)配合差 。 氧和指數(shù) 110 (ARDS) 入院后檢查結(jié)果 ? CRP:? 白細(xì)胞手分： 中型桿狀核 37% 淋巴細(xì)胞 12% 異型淋巴細(xì)胞 0% ? PCT: 入院后檢查結(jié)果 ? T細(xì)胞亞群 () ? CD3陽性細(xì)胞 (T細(xì)胞 )占 %(6170%) ? CD3與 CD4雙陽性細(xì)胞占 %(2743%) ? CD3 與 CD8 雙陽性細(xì)胞占 %(2335%) ? CD3陰性 CD16/CD56陽性細(xì)胞 (NK細(xì)胞 )占 %(1028%) 調(diào)整用藥 ? 泰能 Q6h+拜復(fù)樂 Qd ? 地塞米松 5mg Q8h ? 白蛋白 20g Qd+丙種球蛋白 25g Qd+日達(dá)仙 Q12h ? 生脈飲 2支 Tid ? 烏司他丁 10萬 u Q6h 繼續(xù)完善檢查（ 1） ? ESR: （ 2020529） ： 30mm/H ? PPD : () ? 多次痰涂片：抗酸桿菌 （ ） ? 肺泡灌洗液 （ 2020531） 及 （ 2020619） ：均無細(xì)菌生長 ， 抗酸桿菌 （ ） 繼續(xù)完善檢查（ 2） ? 多次復(fù)查胸片及胸部 CT : 考慮炎癥 ? 腫瘤十一項(xiàng)： CEA (↑) sFerr 633ng/ml (↑) SCC (↑) 繼續(xù)完善檢查（ 3）尋找病原 ? 血培養(yǎng)： （ 2020530） ：無菌生長 。 ? 6月 10日 ， 血培養(yǎng)回報(bào) （ 6月 6日標(biāo)本 ） ：頭狀葡萄球菌 。 在常規(guī)抗生素治療下 ? 加用日達(dá)仙 ,為期 10天或更長 ? 嚴(yán)重者可加量到 /每 6小時(shí) , 23天 ,可望將炎癥控制及發(fā)熱減退 日達(dá)仙應(yīng)用于感染 機(jī)械通氣策略 ? 避免使用大潮氣量和相應(yīng)高平臺(tái)壓 ， 經(jīng) 12h將潮氣量降至 6ml/kg作為治療起點(diǎn) 。 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生 。 對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者連續(xù)靜脈血液濾過可提供簡單液體平衡治療 。 （ E級 ） 167。 打斷 內(nèi)毒素誘導(dǎo)的促炎介質(zhì)級連反應(yīng) 由細(xì)菌分泌的內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞釋放 TNF， TNF 誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放 IL1β，后者又作用于巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放 IL6和 IL8。 血氧飽和度波動(dòng)于 9299%. ? 6月 6日 ， 患者再次出現(xiàn)發(fā)熱 ， 最高 38℃ ，物理降溫后未降至正常 ， 考慮不能除外院內(nèi)二次感染或真菌感染 。 ?氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。 腹軟 ， 無壓痛 ，肝脾肋下未及 。轉(zhuǎn)氨酶升高 20年 ， 酒精性肝硬化 1年 。 無寒戰(zhàn) 、 胸痛 、 咯血 。 生理反射正常存在 ， 病理反射未引出 。 否認(rèn)吸煙史 、 嗜酒史 。 現(xiàn)病史 ? 入院當(dāng)天晚 22:00為進(jìn)一步診治來我院急診搶救室 ， 行胸片檢查提示 “ 右下肺陰影 ，雙側(cè)胸腔積液 ” ， 血 常 規(guī) 示 白 細(xì) 胞 109/L ， 血 氣分 析 示 PH ， PCO2 ， PO2 ， BE ， 收入 EICU治療 。 出院診斷 ? 重度硫化氫中毒 ? 急性呼吸窘迫綜合征 ? 混合性細(xì)菌 、 真菌感染嚴(yán)重膿毒癥 ? 侵襲性真菌感染 （ 肺 顱內(nèi) 眼內(nèi) 膝關(guān)節(jié) 腰椎 ） 肺部真菌感染 腦膿腫 左眼眼內(nèi)炎 右膝關(guān)節(jié)炎 感染性骨髓炎 椎間盤炎 ? 甲狀腺功能減退癥