【正文】 HCVVHD或CVVHDFIHD氟康唑200～400mg q24h400～800 mg q24h每次血透后給藥一次伏立康唑4mg/kg po q12h4mg/kg po q12h伊曲康唑－－血液透析前給藥卡泊芬凈無需調(diào)整劑量兩性霉素B兩性霉素B脫氧膽酸鹽兩性霉素脂質(zhì)復(fù)合體兩性霉素B脂質(zhì)體～～3～5mg/kg q24h3～5mg/kg q24h3～5mg/kg q24h3～5mg/kg q24h注：CVVH、CVVHD及CVVHDF時(shí)，置換液、透析液均為1L/h推薦意見10：接受血液凈化的重癥患者進(jìn)行抗真菌治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物的清除率來調(diào)整藥物劑量。(D級(jí))（三）免疫調(diào)節(jié)治療對(duì)于IFI的治療還包括免疫調(diào)節(jié)治療。主要包括胸腺肽α1（thymosinα1）、白細(xì)胞介素（Interleukins）、粒細(xì)胞集落刺激因子（GCSF）、粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GMCSF）和巨噬細(xì)胞集落刺激因子（MCSF）、粒細(xì)胞輸注等。免疫調(diào)節(jié)治療的目的是增加中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的數(shù)量，激活中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的殺真菌活性，增強(qiáng)細(xì)胞免疫，縮短中性粒細(xì)胞減少癥的持續(xù)時(shí)間等[116]。有研究表明，免疫治療可以改善中性粒細(xì)胞減少癥的IFI患者的預(yù)后，但尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究[117]。目前關(guān)于免疫調(diào)節(jié)治療的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，大部分來自于體外動(dòng)物模型研究或個(gè)案報(bào)道，故尚不被推薦作為常規(guī)治療。 （四）外科治療有些IFI的情況需要進(jìn)行外科手術(shù)治療[118]，例如對(duì)于曲霉腫 [119]，外科摘除是明確的治療方法；對(duì)于鼻竇感染[120121]，治療應(yīng)該聯(lián)合藥物和外科方法，外科清創(chuàng)術(shù)和引流在大多數(shù)病例中就足以治療；對(duì)于心內(nèi)膜炎患者應(yīng)進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)[122]，并且術(shù)后要實(shí)施藥物治療。當(dāng)然對(duì)于IFI患者需要實(shí)施外科治療的情況還有很多，如骨髓炎、心包炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引起的顱內(nèi)膿腫的一些病例等。附錄：IFI的治療藥物簡述與其它抗感染藥物不同，目前抗真菌藥物在中國市場(chǎng)可選擇范圍相當(dāng)有限，并且受限于經(jīng)濟(jì)、實(shí)驗(yàn)測(cè)定條件和醫(yī)生對(duì)真菌感染的認(rèn)識(shí)。具體應(yīng)用還要結(jié)合患者個(gè)人情況，并參照藥品說明書。（一）多烯類兩性霉素B：①適應(yīng)證：可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的IFI患者；②藥代動(dòng)力學(xué)：幾乎不被腸道吸收，靜脈給藥較為理想。血漿結(jié)合率高，可通過胎盤屏障、血漿半衰期為24小時(shí)。腎臟清除很慢。③用法與用量：靜脈給藥，④注意事項(xiàng)：傳統(tǒng)的兩性霉素B制劑具有嚴(yán)重的腎毒性，需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測(cè)。在腎功能顯著下降的情況下應(yīng)予以減量、并應(yīng)避免與其它腎毒性藥物合用。兩性霉素B含脂制劑：目前有3種制劑,包括兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體(ABLC)、兩性霉素B膠質(zhì)分散體(ABCD)和兩性霉素B脂質(zhì)體(LAmB),因其分布更集中于單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)如肝、脾和肺組織,減少了在腎組織的濃度,故腎毒性較兩性霉素B去氧膽酸鹽降低?？拐婢V同上,采用脂質(zhì)體技術(shù)制備,價(jià)格較昂貴。①適應(yīng)證: 可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的IFI患者；無法耐受傳統(tǒng)兩性霉素B制劑的患者；腎功能嚴(yán)重?fù)p害,不能使用傳統(tǒng)兩性霉素B 制劑的患者。②藥代動(dòng)力學(xué):非線性動(dòng)力學(xué),易在肝臟及脾臟中濃集,腎臟中則較少蓄積。③用法與用量: 推薦劑量ABLC為5 mg/kg, ABCD為34 mg/kg, LAmB為35 mg/kg。起始劑量為每天1mg/kg,經(jīng)驗(yàn)治療的推薦劑量為每天3mg/kg,確診治療為每天3或5mg/kg,靜脈輸注的時(shí)間不應(yīng)少于1h。④注意事項(xiàng):腎毒性顯著降低,輸液反應(yīng)也大大減少,但仍需監(jiān)測(cè)腎功能。（二）唑類氟康唑：①適應(yīng)證：深部念珠菌病、急性隱球菌性腦膜炎、侵襲性念珠菌病的預(yù)防和治療。②藥代動(dòng)力學(xué)：口服迅速吸收，進(jìn)食對(duì)藥物吸收無影響。蛋白結(jié)合率低，腎臟清除，血漿半衰期為2030小時(shí)，血中藥物可經(jīng)透析清除。③用法與用量：侵襲性念珠菌病400800mg/：50200mg/d,療程不宜超過23周。④注意事項(xiàng)：長期治療者注意肝功能。伊曲康唑：①適應(yīng)證：曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引起的IFI患者。②藥代動(dòng)力學(xué)：蛋白結(jié)合率99%，血漿半衰期為2030小時(shí)。經(jīng)肝P450酶系廣泛的代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁和尿液排泄。③用法與用量：第12天200mg,靜脈注射，每天2次；第314天200mg,靜脈注射每天1次。輸注時(shí)間不得少于1小時(shí)；之后序貫使用口服液，200mg每天2次。④注意事項(xiàng)：長期治療時(shí)應(yīng)注意對(duì)肝功能的監(jiān)測(cè)，不得與其他肝毒性藥物合用，靜脈給藥不得與其他藥物采用同一通路。伏立康唑：①適應(yīng)證：免疫抑制患者的嚴(yán)重真菌感染、急性侵襲性曲霉病、由氟康唑耐藥的念珠菌引起的侵襲性感染、鐮刀霉菌引起的感染等。②藥代動(dòng)力學(xué)：高危患者中呈非線性藥代動(dòng)力學(xué)，蛋白結(jié)合率為58%。③用法與用量：負(fù)荷劑量：靜脈給與6mg/kg,每12小時(shí)1次，連用2次。輸注速度不得超過每小時(shí)3mg/kg，在12小時(shí)內(nèi)輸完。維持劑量:靜脈給予4 mg/kg,每12 h 1次。④注意事項(xiàng)：中度至重度腎功能不全患者慎重經(jīng)靜脈給藥。（三）棘白菌素類卡泊芬凈：①適應(yīng)證：發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者疑似真菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療，并用于治療侵襲性念珠菌病、念珠菌血癥和其他療法難控制或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。②藥代動(dòng)力學(xué)：血藥濃度與劑量呈等比例增長，蛋白結(jié)合率〉96%，清除半衰期為4050小時(shí)。③用法與用量：首日給予一次70mg負(fù)荷劑量,隨后50mg/，療程依患者病情而定。④注意事項(xiàng)：對(duì)肝功能受損的患者慎重用藥。米卡芬凈：是一類新型水溶性棘白菌素類脂肽，它對(duì)念珠菌屬和曲霉菌屬引起的深部真菌感染有廣譜抗菌作用，對(duì)耐唑類藥物的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌和其他念珠菌均有良好的抗菌活性，但不能抑制新型隱球菌、毛孢子菌屬、鐮孢屬或結(jié)合菌。目前主要用于念珠菌屬和曲霉菌屬所致的深部真菌感染。本品體內(nèi)分布廣泛，血漿和組織濃度較高，主要在肝進(jìn)行代謝，經(jīng)膽汁排泄，與其他藥物相互作用少。主要的不良反應(yīng)是肝功能異常,但發(fā)生率并不高。其用于治療食管念珠菌病的推薦劑量為150mg/d，預(yù)防造血干細(xì)胞移植患者的念珠菌感染的推薦劑量為50mg/d。（四）氟胞嘧啶氟胞嘧啶：①適應(yīng)證：很少單一用藥，一般聯(lián)合兩性霉素B應(yīng)用于全身念珠菌病，隱球菌病。②藥代動(dòng)力學(xué)：口服迅速，幾乎完全吸收，經(jīng)口和非胃腸道給藥均可達(dá)到相同血藥濃度，蛋白結(jié)合率低，組織分布廣泛，經(jīng)腎臟以原形消除。③用法與用量：若腎功正常，初始劑量50150mg/kg分四次給藥，6小時(shí)一次；若腎功不全，初始劑量25mg/kg，但隨后的用量和間期需調(diào)整以使血清峰值濃度達(dá)到7080mg/L。④注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血肌酐水平一周兩次，調(diào)整合適劑量，規(guī)律監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功情況，當(dāng)與兩性霉素B聯(lián)用時(shí)，兩性霉素B會(huì)使氟胞嘧啶清除率減低。 12