【正文】 療目標(biāo)） 維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注(gu224。nzh249。)及血壓 1）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 1 ml / (kg. h),第六十頁，共七十八頁。,流程圖,第六十一頁，共七十八頁。,2008年國外膿毒癥指南(zhǐn225。n)—源于詢證醫(yī)學(xué),在明確嚴(yán)重膿毒癥1h內(nèi)予抗生素,應(yīng)在適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本獲取后給予靜脈用。 機(jī)械通氣具體情況考慮，遵循保護(hù)性通氣策略 液體復(fù)蘇一開始便按晶體液 20mL/kg于5 ～10min經(jīng)靜脈推入，兒童建立血管通路往往比成人困難美國心臟病協(xié)會和美國兒科協(xié)會建議在靜脈穿刺困難時(shí)盡早建立骨髓通路 升壓藥 /正性肌力藥物的用于液體復(fù)蘇無效的休克 ，糾正的低血壓患兒首選多巴胺；多巴胺抵抗性休克可換用腎上腺素或去甲腎上腺素 ； 治療終點(diǎn) ：膿毒性休克復(fù)蘇治療終點(diǎn)指標(biāo) :心率正常、脈搏(m224。ib243。)正常且外周脈搏(m224。ib243。)和 中央脈搏(m224。ib243。) 一致 、CRT1 mL/kgh 、正常意識狀態(tài) 激素治療：對兒茶酚胺抵抗 、可疑或被證實(shí)存在腎上腺功能不應(yīng)采用氫化可的松治療 蛋白C和活化蛋白C(rhAPC)被反對在兒科使用 深靜脈血栓 (DVT)的預(yù)防推薦對青春期以后的嚴(yán)重膿毒癥患兒要預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，腎臟替代療法，血糖控制，血液制品無推薦 鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛：推薦對機(jī)械通氣的膿毒癥患兒建立 靜脈用免疫球蛋白推薦,第六十二頁，共七十八頁。,2010德國膿毒癥指南中診斷和美國(měi ɡu243。)一致,我們(wǒ men)也在與時(shí)俱進(jìn),第六十三頁，共七十八頁。,什么(sh233。n me)是降鈣素原? 世界廣泛認(rèn)同的嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的診斷標(biāo)志物！,116 a.a 116個(gè)氨基酸組成(zǔ ch233。nɡ)蛋白質(zhì) Precursor of calcitonin 血清降鈣素前體 Half life = 2024 hr 半衰期＝2024h MW: 14.5kDa 分子量：14.5kDa,第六十四頁，共七十八頁。,健康人,小腸(xiǎoch225。ng),結(jié)腸(ji233。ch225。ng),心臟(xīnz224。ng),大腦,脊柱,肌肉,皮膚,脂肪組織,質(zhì)控,Sepsis,脾臟,肺,肝臟,腎臟,腎上腺,胰腺,胃,白細(xì)胞,腹膜巨噬細(xì)胞,甲狀腺,睪丸,M252。ller B, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001,降鈣素(CT) 一種激素,CT,甲狀腺,C細(xì)胞,第六十五頁，共七十八頁。,PCT,小腸(xiǎoch225。ng),結(jié)腸(ji233。ch225。ng),心臟(xīnz224。ng),大腦,脊骨,肌肉,皮膚,脂肪組織,質(zhì)控,膿毒癥,脾臟,肺,肝臟,腎臟,腎上腺,胰腺,胃,白細(xì)胞,腹膜巨噬細(xì)胞,甲狀腺,睪丸,細(xì)胞因子般的激素Hormokines,M252。ller B, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001,Infection 尤其是細(xì)菌性感染,第六十六頁，共七十八頁。,如何(rh233。)看待PCT在兒科重癥感染的應(yīng)用,Cytokines ( IL6, IL10, TNFα) 白細(xì)胞介素,快速上升,下降 CRP C反應(yīng)(fǎny236。ng)蛋白延遲釋放,下降,Procalcitonin(PCT) 快速上升 : 34 hours 快速下降(xi224。ji224。ng),半衰期接近24小時(shí) 快速回饋反應(yīng)治療成效 (每24小時(shí)降低50%濃度),不同標(biāo)志物的動力學(xué)變化,第六十七頁，共七十八頁。,細(xì)菌感染(gǎnrǎn)/膿毒癥 PCT是很好的生物學(xué)指標(biāo),細(xì)菌感染(gǎnrǎn)后快速 升高,細(xì)菌(x236。jūn)感染時(shí)高的靈敏度 特異性,感染的嚴(yán)重程度,快速反映抗生素 的治療效果,第六十八頁，共七十八頁。,sepsis,第六十九頁，共七十八頁。,膿毒癥PCT評估(p237。nɡ ɡū),*德國膿毒癥學(xué)會(xu233。hu236。)指導(dǎo)方針,PCT2ng/ml 表明膿毒癥或者(hu242。zhě)非常有可能升級為敗血性休克,第七十頁，共七十八頁。,與經(jīng)典(jīngdiǎn)標(biāo)記物比較,第七十一頁，共七十八頁。,PCT的影響(yǐngxiǎng)因素,受以下因素影響 甲狀腺功能 是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物 腎功能 腎功能受損患者中水平較高 不受以下因素影響 類固醇 自身免疫性疾病 年齡、性別 免疫妥協(xié)(tuǒxi233。)狀態(tài)：肝硬化、HIV感染,第七十二頁，共七十八頁。,PCT檢測(jiǎn c232。)的局限性,非特異性PCT假陽性結(jié)果(jiē guǒ)： 手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷： 在手術(shù)后的前兩天 出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒 免疫刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL2.) 嚴(yán)重?zé)齻?血液透析 中暑 PCT略微增加 感染早期 (612 小時(shí)后重新檢測!) 之前進(jìn)行過有效的抗生素治療 非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體) 局部感染 (腎炎),第七十三頁，共七十八頁。,理性(lǐx236。ng)全面認(rèn)識PCT,大量研究顯示SIRS存在但PCT沒有升高，很可能是非細(xì)菌性炎癥 PCT值高或進(jìn)行性升高多提示潛在重癥的可能 PCT是機(jī)體對不利因素尤其是細(xì)菌感染的“宿主反應(yīng)”的標(biāo)記物，所以它是感染的“間接”標(biāo)記，不同于病原學(xué)的“直接”證據(jù) PCT比CRP應(yīng)答快，反映疾病嚴(yán)重性，進(jìn)展及預(yù)后更佳 高度懷疑嚴(yán)重感染的立即查PCT，有利于合理化治療的開展，檢測值不高的也應(yīng)12小時(shí)后復(fù)查，進(jìn)展的每日復(fù)查。 PCT對排除闌尾炎等炎癥反應(yīng)局限的病變無指導(dǎo)意義 PCT不能用來確定感染源的類型（某種細(xì)菌，真菌等） PCT不能單獨(dú)用來診斷肺炎，但可以評估病情，值過高或進(jìn)展快提示感染擴(kuò)散，炎癥反應(yīng)全身化的可能性增大。 血培養(yǎng)陽性的患者PCT一般高于同疾病陰性的，極低的PCT可以用來排除菌血癥和血標(biāo)本污染的可能 懷疑腦膜炎的，PCT應(yīng)該(yīnggāi)常規(guī)檢查 尿膀胱反流，腎盂腎炎和尿路感染時(shí)，容易出現(xiàn)高PCT，但治療有效時(shí)下降也快 局部細(xì)菌感染或者機(jī)體對感染的炎癥反應(yīng)很弱或沒有的情況下，PCT處低水平，故而局部感染要根據(jù)臨床。,第七十四頁，共七十八頁。,對傳統(tǒng)(chu225。ntǒng)概念的看法,敗血癥（septicemia）系指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。若侵入血流的細(xì)菌被人體防御機(jī)能所清除，無明顯毒血癥癥狀時(shí)則稱為菌血癥（bacteriemia）。敗血癥伴有多發(fā)性膿腫而病程較長者稱為膿毒血癥（pyemia） 上述概念更多的是強(qiáng)調(diào)循環(huán)血液中存在(cnz224。i)病原體，對人體或可能對人體造成影響，而沒有描述人體對此的反應(yīng)，而膿毒癥更多的強(qiáng)調(diào)的是感染后全身的過激炎癥反應(yīng)。,第七十五頁，共七十八頁。,多器官系統(tǒng)衰竭(shuāiji233。)治療往往回天無力,第七十六頁，共七十八頁。,！,謝 謝！,第七十七頁，共七十八頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),兒童重癥感染診療的探討。AmpC：頭孢菌素酶，作用于頭孢菌素、且不被克拉維酸所抑制的β內(nèi)酰胺酶。陽性球菌如腸球菌、葡萄球菌的耐藥（MRSA)。危重者宜抗生素聯(lián)合治療，頭孢類或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那（交代家長）。由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，感染性休克的液體丟失(diūsī)和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。若已明確有DIC，則應(yīng)按DIC常規(guī)治療。116 a.a。在624小時(shí)后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測。謝 謝,第七十八頁，共七十八