【導讀】助檢查和處理，并做好病歷記錄。應負責處理；如診治困難，應及時請上級醫(yī)師指導；如不屬本科疾病，意轉科外，首診醫(yī)師應負責對患者繼續(xù)進行處理。首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。被邀科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會診。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處。理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調解決，不得推諉。醫(yī)師會診或報告醫(yī)院醫(yī)療管理部門或總值班組織會診。師，應立即趕到現(xiàn)場。所有的有關科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)。同搶救，不得推諉，不得擅自離去。經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)。相關規(guī)定，安排醫(yī)護人員護送入病房，或轉送他院。住院醫(yī)師對所管患者實行24. 檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。核實修正并簽字確認。見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

　　

【正文】 血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應 當 向 患者 及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由 患者 及家屬簽署 是否 同意檢查、治療的意見。 11. 施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。 12. 死亡 患者 進行尸體解剖病理檢查前，必須有 患者 直系親屬簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。 十六 、醫(yī)患溝通制度 1．醫(yī)院醫(yī)患溝通辦為醫(yī)患溝通的組 織 和監(jiān)督管理部門，負責醫(yī)患溝 通工作的考核、評價和改進工作 。 各科室主任負責本科室（病區(qū)）醫(yī)患溝通工作的落實、檢查工作。 2．經(jīng)治醫(yī)師具體負責與所經(jīng)治 病 人的溝通工作，須將病情、診 斷 、 檢查結果、診治計劃 、 預后等情況詳細地與患方進行溝通 。對 疑難、危重等特殊病例以及損傷性治療 、 試驗性治療等特殊項目 ，由醫(yī)療組長（必要時科主任參加 ） 直接與患方進行正式溝通。 3． 醫(yī)患溝通的主要內容包括病人的一般情況 、 診斷 、 治 療方案、 醫(yī)療風險和綜合評估、特別事項、醫(yī) 學 常識、醫(yī)療費用等有關情 況 ， 對特殊病人應進行特別溝通。 4．溝通形式主要為門診接診溝 通 、住院期間溝通。其中住院期 間溝通包括住院后首次溝通 、 特殊診 療 活動前溝通 、 特殊診療 39 活動后溝通、出院前溝通、出院后溝通（復診、隨訪）等形式?？浦魅?、門診醫(yī)師 、 病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師等有關人員根 據(jù) 具體的情況 ， 以各種溝通形式分別履行相應的溝通職責。 5．溝通情況應在病歷中及時全 面 地反映。一般溝通要在門診病 歷記錄或住院病程記錄中記載 。 對 住院期間溝通情況應在住院病歷中用專用文書進行專門記錄 。 對特別溝 通 情況 ， 在進行相應的病歷記錄 的同時，對需要進行簽署知情同意 書 的項目要按 規(guī)定簽署知情 同 意 書。 6．普通住院病人在院期間，應按規(guī)定流程至少進行三次正式溝通，必要時可增加正式溝通次數(shù)，并將有關溝通情況記錄于住院病歷專用文書中。 首次正式溝通：一般安排在病人入院后 48小時之內，主治醫(yī)師 （或相當于主治醫(yī)師的人員 ） 在 首 次查房結束 ， 首次病程記錄完成后的當班時間內及時將病情 、 初步 診 斷 、 以及進一步診治等情況與患方進行初步溝通。 第二次正式溝通：一般安 排 在手術等損傷性檢查和治療、 臨床試驗性檢查和治療 、 更改診治方 案 等特別事項前 ， 結合有關知情同意書的簽署 ， 由醫(yī)療組長 或 主治醫(yī)師職稱以 上的經(jīng)治醫(yī)師與患方進行溝通，必要時由科主任及 有 關人員一同與患方進行特別溝通。 第三次正式溝通：一般安 排 在病人出院前，經(jīng)治醫(yī)師應就 病人在院期間的治療情況 、 當 前身體和病情狀況 、 后續(xù)治療和隨訪要 求等與患方進行溝通。 7．醫(yī)務部應組織有關人員隨時 對 醫(yī)患溝通情況進行督查，了 40 解 醫(yī)患溝通的實施情況，聽取病人意見 ， 并定期總結分析實施效果，提出改進措施或意見，向全院通報。 8．對因沒有按要求進行醫(yī)患溝 通 ，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾 紛者，應當給予批評教育，并與個人考核、評先評優(yōu)掛鉤。 附錄： 患者安全 十大 目標 一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性 [目的 ] 通過嚴格執(zhí)行查對制度，來提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確，確保所執(zhí)行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全 。 41 [主要措施 ] 1．健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集，給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用兩種患者識別方法（禁止僅用房間或床號作為識別的依據(jù)） 。 2 實施者應親自與患者或家屬溝通，在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，實施者應親自與患者或家 屬溝通，作為最后確認手段，以確保正確的患者實施正確的操作 。 3 完善關鍵流程的患者識別措施，即在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別具體措施 、 交接程序和記錄文件 。 （ 1）急診與病房 、 與手術室 、 與 ICU 之間流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄 。 （ 2）手術（麻醉）與病房 、 與 ICU 之間流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄 。 （ 3）產(chǎn)房與病房之間流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄 。 4 建立使用 “腕帶 ”作為識別標本的制度 對實施手術 、 昏迷 、 神志不清無自主能力的重患者在診療活動中使用 “腕 帶 ”作為操作前用藥前輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備手段 。 [適用范圍 ] 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機構 、 社區(qū)衛(wèi)生服務機構和以有創(chuàng)治療為服務手段的醫(yī)療 、 護理 、 保健 、 體格檢查等相關單位和機構 。 二 、提高用藥安全 [目的 ]患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報告中約有 1/3 以上，是患者安全的重點。保障患者用藥安全包括從藥品采購 、 儲存 、 調劑 、 處方 、 醫(yī)囑 使用 、 觀察等各個環(huán)節(jié)，涉及藥師醫(yī)師護市師等多個職種，以及患者本人，需通過各方面的共同努力，目標是要做到保證每一位患者的醫(yī)藥安全，減少 不良反應 。 [主要措施 ] 1． 診療區(qū)藥柜內的藥品存放 、 使用 、 限額定期檢查應有相應規(guī)范；存毒 、 劇 、 麻醉藥應符合法規(guī)要求，嚴格管理和登記 。 2． 有誤用風險的藥品管理制度 /規(guī)范 （ 1）高濃度電解質劑（包括 氯 化鉀及超過 %的 Nacl 等）肌肉松弛劑與細胞毒 類 等高危藥品必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，有醒目標記 。 （ 2）臨床醫(yī)護人員對藥品或劑型或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能 。 （ 3）藥學部門定期供應識別技能的培訓與警示信息，規(guī)范藥品名稱與縮寫標準 。 42 3 病區(qū)藥柜的注射藥 、 內服藥 、 外用藥應嚴格分開放置 。 4 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄或執(zhí)行時應有嚴格的核對程序，并有簽字證明 。 5 在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌 。 6 進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預防輸液反應 。 7 病區(qū)應建立藥物使用后的不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，并有文字證明 。 8 藥師應為醫(yī)務人員患者提供合理用藥的方法與用藥不良反應的咨詢服務指導 。 [使用范圍 ] 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機構 、 社區(qū)衛(wèi)生服務機構和以使用藥品通過口服 、 注射等途徑為服務手段的醫(yī)療 、 護理 、 保健 、 體格檢查等相關單位和機構 。 三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 [目的 ] 醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報告，藥用實際行動來確保每一位患者能夠最安全的醫(yī)療服務的權利 。 [主要措施 ] 1 在通過診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù) 。 2 只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的 口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重復，在執(zhí)行時實施雙重檢查，事后應準確記錄 。 3 在接獲口頭或電話通知的患者 “危急值 ”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范，完整的檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行重復確認后方可提供醫(yī)師使用 。 [使用范圍 ] 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機構 、 社區(qū)衛(wèi)生服務機構和以醫(yī)療 、 護理 、保健 、 體格檢查為服務手段的單位和機構 。 四、 建立臨床實驗室 “危急值 ”報告制度 [目的 ] 建立臨床實驗室 “危急值 ”報告制度。是落實以病人為中心服務理念的體現(xiàn)，尤其對危重患者的服務質量 。 [主要 措施 ] 1． 臨床實驗室依據(jù)所在醫(yī)院提供能力和對象，針對報告途徑 重點對象報告項目等 制定出適合本單位的“危急值 ”報告制度 。 43 2． “危急值 ”報告應有可靠途徑且檢驗人員（最佳設置 “臨床檢驗醫(yī)師 ”）能為臨床提供咨詢服務 。 3． “危急值 ”報告重點對象是急診科 手術室各類重癥監(jiān)護病房等部門的危急重癥患者 。 4． “危急值 ”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有鈣 、 血鉀 、 血糖 、 血氣 、 白細胞計數(shù) 、 血小板計數(shù) 、 凝血酶原時間 、 活化部分凝血酶原時間等 。 5． 對屬 “危急值 ”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量 控制的措施，如應有標本采集儲存 運送 交接 處理的規(guī)定并認真落實 。 【適用范圍】使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機構社區(qū)衛(wèi)生服務機構和以提供各類臨床實驗室為服務手段的單位或機構 。 五、嚴格防止手術患者手術部位及術式發(fā)生錯誤 【目的】安全的手術拯救生命。嚴格防止手術患者手術部位及術式發(fā)生錯誤，是外科患者安全與醫(yī)療質量必須的重要前提 。 [主要措施 ] 1 擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明患者的手術前討論與各項準備工作已經(jīng)全部完成 。 2 建立與實施手術前確認制度與 “三步曲 ”程序，設立確認記錄文件 。 第 一步 ： 按照制度與規(guī)范，術前手術醫(yī)師在手術部位作 “標示 ”，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人錯誤的部位 、 實施錯誤的手術 ； 第二步 ： 病區(qū)與手術間交接查核：雙方確認手術前準備皆已完成，所需要的文件資料與物品（如：病歷影像資料術中特殊用藥等）都已備妥 ； 第三步 ： 在麻醉 手術開始實施前時刻，實施 “暫定 ”程序，由手術者麻醉師巡回、手術護士在執(zhí)行最后確認程序后，才可開始實施麻醉手術 。 【適用范圍】使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所，和以手術 、 導管介入治療為手段的醫(yī)療 、 護理 、保健 、 體格檢查等相關單位和機構 。 六、嚴格 執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求 [目的 ]清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但患者在接受醫(yī)療服務過程時獲得了感染之后，患者個人及社會就會為此付出了不應有的代價。醫(yī)院獲得性感染有時就成為現(xiàn)代醫(yī)學帶來的不幸后果，新的療法如晚期癌癥的新療法 、 器官移植 、 重癥監(jiān)護等都提高了獲得性感染的 機會 性。要用實際行動來減少醫(yī)院感染的風險，確保每一位患者能夠獲得最清潔最安全的醫(yī)療服務的權利 。 在《醫(yī)療機構服務人員手衛(wèi)生規(guī)范》中除了規(guī)定 “各級各類醫(yī)療機構應當制定并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范，配合有效便捷的手衛(wèi)生設備和設 施，為醫(yī)療人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件 ”外，要求各級各類醫(yī)療機構開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓。讓所有醫(yī)務人員加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識，掌握正確的手衛(wèi)生方法保證洗手與手消毒效果 。 44 [主要措施 ] 1 手部衛(wèi)生：貫徹并落實醫(yī)務人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障與有效的監(jiān)管措施，醫(yī)務人員在以下 6 種情況下必須洗手或進行手消毒。 1）接觸病人前后 ； 2）摘除手套后 ； 3）進行侵入性操作前 ； 4）接觸病人體液 、 排泄物 、 粘膜破損的 皮膚或者傷口敷料后 ； 5）從病人臟的身體部位到干凈的部位 、 6）直接接觸 、 接近病人的無生命物體后 。 2 操作：醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，保證臨床操作的安全性 。 3 器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械 。 4 環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 。 5 手術后的廢棄物：應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 。 【適用范圍】 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機構 、 社區(qū)衛(wèi)生服務機構和以患者為服務對象的各種醫(yī)療 、 護理 、 保健 、 體格檢查 、 老年護理院等相關單位和機構 。 七、防范 與減少患者跌倒事件的發(fā)生 [目的 ] 防范與減少患者跌倒事件要有具體措施，是保障患者在診療過程安全減少意外損傷的重要舉措 [主要措施 ] 1 建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 。 2 認真實施有效的跌倒防范制度與措施 。 3 護理服務有適宜的人類資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為 1： ） 。 【適用范圍】 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機構 、 社區(qū)衛(wèi)生服務機構和以患者為服務對象的各種醫(yī)療 、 護理 、 保健 、 體格檢查 、 老年護理院等相關單位和機構 。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 [目的 ] 通 過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實，防范與減少護理并發(fā)癥 [主要措施 ] 1 建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 。 2 認真實施有效的壓瘡防范制度和措施 。 45 3 有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施 。 【適用范圍】 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機構 、 社區(qū)衛(wèi)生服務機構和以患者為服務對象的各種醫(yī)療 、 護理 、 保健 、 體格檢查 、 老年護理院等相關單位和機構 。 九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 [目的 ] 積極倡導鼓勵醫(yī)護人