【導(dǎo)讀】助檢查和處理，并做好病歷記錄。應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診治困難，應(yīng)及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，意轉(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對患者繼續(xù)進(jìn)行處理。首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。被邀科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會診。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處。理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。醫(yī)師會診或報告醫(yī)院醫(yī)療管理部門或總值班組織會診。師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場。所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)。同搶救，不得推諉，不得擅自離去。經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)。相關(guān)規(guī)定，安排醫(yī)護人員護送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。住院醫(yī)師對所管患者實行24. 檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。核實修正并簽字確認(rèn)。見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

　　

【正文】 血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng) 當(dāng) 向 患者 及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由 患者 及家屬簽署 是否 同意檢查、治療的意見。 11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。 12. 死亡 患者 進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有 患者 直系親屬簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。 十六 、醫(yī)患溝通制度 1．醫(yī)院醫(yī)患溝通辦為醫(yī)患溝通的組 織 和監(jiān)督管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)患溝 通工作的考核、評價和改進(jìn)工作 。 各科室主任負(fù)責(zé)本科室（病區(qū)）醫(yī)患溝通工作的落實、檢查工作。 2．經(jīng)治醫(yī)師具體負(fù)責(zé)與所經(jīng)治 病 人的溝通工作，須將病情、診 斷 、 檢查結(jié)果、診治計劃 、 預(yù)后等情況詳細(xì)地與患方進(jìn)行溝通 。對 疑難、危重等特殊病例以及損傷性治療 、 試驗性治療等特殊項目 ，由醫(yī)療組長（必要時科主任參加 ） 直接與患方進(jìn)行正式溝通。 3． 醫(yī)患溝通的主要內(nèi)容包括病人的一般情況 、 診斷 、 治 療方案、 醫(yī)療風(fēng)險和綜合評估、特別事項、醫(yī) 學(xué) 常識、醫(yī)療費用等有關(guān)情 況 ， 對特殊病人應(yīng)進(jìn)行特別溝通。 4．溝通形式主要為門診接診溝 通 、住院期間溝通。其中住院期 間溝通包括住院后首次溝通 、 特殊診 療 活動前溝通 、 特殊診療 39 活動后溝通、出院前溝通、出院后溝通（復(fù)診、隨訪）等形式?？浦魅?、門診醫(yī)師 、 病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師等有關(guān)人員根 據(jù) 具體的情況 ， 以各種溝通形式分別履行相應(yīng)的溝通職責(zé)。 5．溝通情況應(yīng)在病歷中及時全 面 地反映。一般溝通要在門診病 歷記錄或住院病程記錄中記載 。 對 住院期間溝通情況應(yīng)在住院病歷中用專用文書進(jìn)行專門記錄 。 對特別溝 通 情況 ， 在進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄 的同時，對需要進(jìn)行簽署知情同意 書 的項目要按 規(guī)定簽署知情 同 意 書。 6．普通住院病人在院期間，應(yīng)按規(guī)定流程至少進(jìn)行三次正式溝通，必要時可增加正式溝通次數(shù)，并將有關(guān)溝通情況記錄于住院病歷專用文書中。 首次正式溝通：一般安排在病人入院后 48小時之內(nèi)，主治醫(yī)師 （或相當(dāng)于主治醫(yī)師的人員 ） 在 首 次查房結(jié)束 ， 首次病程記錄完成后的當(dāng)班時間內(nèi)及時將病情 、 初步 診 斷 、 以及進(jìn)一步診治等情況與患方進(jìn)行初步溝通。 第二次正式溝通：一般安 排 在手術(shù)等損傷性檢查和治療、 臨床試驗性檢查和治療 、 更改診治方 案 等特別事項前 ， 結(jié)合有關(guān)知情同意書的簽署 ， 由醫(yī)療組長 或 主治醫(yī)師職稱以 上的經(jīng)治醫(yī)師與患方進(jìn)行溝通，必要時由科主任及 有 關(guān)人員一同與患方進(jìn)行特別溝通。 第三次正式溝通：一般安 排 在病人出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)就 病人在院期間的治療情況 、 當(dāng) 前身體和病情狀況 、 后續(xù)治療和隨訪要 求等與患方進(jìn)行溝通。 7．醫(yī)務(wù)部應(yīng)組織有關(guān)人員隨時 對 醫(yī)患溝通情況進(jìn)行督查，了 40 解 醫(yī)患溝通的實施情況，聽取病人意見 ， 并定期總結(jié)分析實施效果，提出改進(jìn)措施或意見，向全院通報。 8．對因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝 通 ，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾 紛者，應(yīng)當(dāng)給予批評教育，并與個人考核、評先評優(yōu)掛鉤。 附錄： 患者安全 十大 目標(biāo) 一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性 [目的 ] 通過嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，來提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確，確保所執(zhí)行的診療活動過程準(zhǔn)確無誤，保障每一位患者的安全 。 41 [主要措施 ] 1．健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集，給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用兩種患者識別方法（禁止僅用房間或床號作為識別的依據(jù)） 。 2 實施者應(yīng)親自與患者或家屬溝通，在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者或家 屬溝通，作為最后確認(rèn)手段，以確保正確的患者實施正確的操作 。 3 完善關(guān)鍵流程的患者識別措施，即在各關(guān)鍵流程中，均有對患者準(zhǔn)確性識別具體措施 、 交接程序和記錄文件 。 （ 1）急診與病房 、 與手術(shù)室 、 與 ICU 之間流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄 。 （ 2）手術(shù)（麻醉）與病房 、 與 ICU 之間流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄 。 （ 3）產(chǎn)房與病房之間流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄 。 4 建立使用 “腕帶 ”作為識別標(biāo)本的制度 對實施手術(shù) 、 昏迷 、 神志不清無自主能力的重患者在診療活動中使用 “腕 帶 ”作為操作前用藥前輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備手段 。 [適用范圍 ] 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機構(gòu) 、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和以有創(chuàng)治療為服務(wù)手段的醫(yī)療 、 護理 、 保健 、 體格檢查等相關(guān)單位和機構(gòu) 。 二 、提高用藥安全 [目的 ]患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報告中約有 1/3 以上，是患者安全的重點。保障患者用藥安全包括從藥品采購 、 儲存 、 調(diào)劑 、 處方 、 醫(yī)囑 使用 、 觀察等各個環(huán)節(jié)，涉及藥師醫(yī)師護市師等多個職種，以及患者本人，需通過各方面的共同努力，目標(biāo)是要做到保證每一位患者的醫(yī)藥安全，減少 不良反應(yīng) 。 [主要措施 ] 1． 診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放 、 使用 、 限額定期檢查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范；存毒 、 劇 、 麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記 。 2． 有誤用風(fēng)險的藥品管理制度 /規(guī)范 （ 1）高濃度電解質(zhì)劑（包括 氯 化鉀及超過 %的 Nacl 等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒 類 等高危藥品必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，有醒目標(biāo)記 。 （ 2）臨床醫(yī)護人員對藥品或劑型或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能 。 （ 3）藥學(xué)部門定期供應(yīng)識別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱與縮寫標(biāo)準(zhǔn) 。 42 3 病區(qū)藥柜的注射藥 、 內(nèi)服藥 、 外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置 。 4 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序，并有簽字證明 。 5 在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌 。 6 進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預(yù)防輸液反應(yīng) 。 7 病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后的不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，并有文字證明 。 8 藥師應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員患者提供合理用藥的方法與用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 。 [使用范圍 ] 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機構(gòu) 、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和以使用藥品通過口服 、 注射等途徑為服務(wù)手段的醫(yī)療 、 護理 、 保健 、 體格檢查等相關(guān)單位和機構(gòu) 。 三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 [目的 ] 醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報告，藥用實際行動來確保每一位患者能夠最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利 。 [主要措施 ] 1 在通過診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù) 。 2 只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的 口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)，在執(zhí)行時實施雙重檢查，事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄 。 3 在接獲口頭或電話通知的患者 “危急值 ”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整的檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行重復(fù)確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用 。 [使用范圍 ] 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機構(gòu) 、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和以醫(yī)療 、 護理 、保健 、 體格檢查為服務(wù)手段的單位和機構(gòu) 。 四、 建立臨床實驗室 “危急值 ”報告制度 [目的 ] 建立臨床實驗室 “危急值 ”報告制度。是落實以病人為中心服務(wù)理念的體現(xiàn)，尤其對危重患者的服務(wù)質(zhì)量 。 [主要 措施 ] 1． 臨床實驗室依據(jù)所在醫(yī)院提供能力和對象，針對報告途徑 重點對象報告項目等 制定出適合本單位的“危急值 ”報告制度 。 43 2． “危急值 ”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員（最佳設(shè)置 “臨床檢驗醫(yī)師 ”）能為臨床提供咨詢服務(wù) 。 3． “危急值 ”報告重點對象是急診科 手術(shù)室各類重癥監(jiān)護病房等部門的危急重癥患者 。 4． “危急值 ”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有鈣 、 血鉀 、 血糖 、 血氣 、 白細(xì)胞計數(shù) 、 血小板計數(shù) 、 凝血酶原時間 、 活化部分凝血酶原時間等 。 5． 對屬 “危急值 ”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量 控制的措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集儲存 運送 交接 處理的規(guī)定并認(rèn)真落實 。 【適用范圍】使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和以提供各類臨床實驗室為服務(wù)手段的單位或機構(gòu) 。 五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 【目的】安全的手術(shù)拯救生命。嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提 。 [主要措施 ] 1 擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明患者的手術(shù)前討論與各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 。 2 建立與實施手術(shù)前確認(rèn)制度與 “三步曲 ”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件 。 第 一步 ： 按照制度與規(guī)范，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作 “標(biāo)示 ”，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的病人錯誤的部位 、 實施錯誤的手術(shù) ； 第二步 ： 病區(qū)與手術(shù)間交接查核：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需要的文件資料與物品（如：病歷影像資料術(shù)中特殊用藥等）都已備妥 ； 第三步 ： 在麻醉 手術(shù)開始實施前時刻，實施 “暫定 ”程序，由手術(shù)者麻醉師巡回、手術(shù)護士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，才可開始實施麻醉手術(shù) 。 【適用范圍】使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所，和以手術(shù) 、 導(dǎo)管介入治療為手段的醫(yī)療 、 護理 、保健 、 體格檢查等相關(guān)單位和機構(gòu) 。 六、嚴(yán)格 執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求 [目的 ]清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程時獲得了感染之后，患者個人及社會就會為此付出了不應(yīng)有的代價。醫(yī)院獲得性感染有時就成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的不幸后果，新的療法如晚期癌癥的新療法 、 器官移植 、 重癥監(jiān)護等都提高了獲得性感染的 機會 性。要用實際行動來減少醫(yī)院感染的風(fēng)險，確保每一位患者能夠獲得最清潔最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利 。 在《醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中除了規(guī)定 “各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范，配合有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè) 施，為醫(yī)療人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件 ”外，要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓(xùn)。讓所有醫(yī)務(wù)人員加強無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識，掌握正確的手衛(wèi)生方法保證洗手與手消毒效果 。 44 [主要措施 ] 1 手部衛(wèi)生：貫徹并落實醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障與有效的監(jiān)管措施，醫(yī)務(wù)人員在以下 6 種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒。 1）接觸病人前后 ； 2）摘除手套后 ； 3）進(jìn)行侵入性操作前 ； 4）接觸病人體液 、 排泄物 、 粘膜破損的 皮膚或者傷口敷料后 ； 5）從病人臟的身體部位到干凈的部位 、 6）直接接觸 、 接近病人的無生命物體后 。 2 操作：醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，保證臨床操作的安全性 。 3 器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械 。 4 環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 。 5 手術(shù)后的廢棄物：應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 。 【適用范圍】 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機構(gòu) 、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療 、 護理 、 保健 、 體格檢查 、 老年護理院等相關(guān)單位和機構(gòu) 。 七、防范 與減少患者跌倒事件的發(fā)生 [目的 ] 防范與減少患者跌倒事件要有具體措施，是保障患者在診療過程安全減少意外損傷的重要舉措 [主要措施 ] 1 建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序 。 2 認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施 。 3 護理服務(wù)有適宜的人類資源保障，與服務(wù)對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為 1： ） 。 【適用范圍】 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機構(gòu) 、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療 、 護理 、 保健 、 體格檢查 、 老年護理院等相關(guān)單位和機構(gòu) 。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 [目的 ] 通 過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實，防范與減少護理并發(fā)癥 [主要措施 ] 1 建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序 。 2 認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度和措施 。 45 3 有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施 。 【適用范圍】 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機構(gòu) 、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療 、 護理 、 保健 、 體格檢查 、 老年護理院等相關(guān)單位和機構(gòu) 。 九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 [目的 ] 積極倡導(dǎo)鼓勵醫(yī)護人