【文章內(nèi)容簡介】 用 后 的空安 瓿 、 藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 采集標(biāo)本時應(yīng)查對患者姓名 、 性別、床號與標(biāo)本標(biāo)簽相符， 標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。 2. 手術(shù)室 擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項準備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。 每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上具備有患者查對用的患者身份信息。 20 建立病房與手術(shù)室之間的交接程序。 手術(shù)前接患者時應(yīng)根據(jù)手術(shù) 通 知單與病歷資料，查對患者的 姓名、性 別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護士與病房醫(yī)師、護士應(yīng)當(dāng)嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽字確認。 手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核對的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。 實施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺上護士等全體人員必須全部到齊。 實施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。 手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官 時 ，應(yīng)再次核實，確認無誤后方 可實施切除手術(shù)。 術(shù)中輸血遵照輸血查對制度 執(zhí) 行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查 對 制度執(zhí)行。 凡進行體腔或者深部組織手 術(shù) ，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有 輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護士簽字確認。 患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士 21 按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 三方核對人確認后簽字。當(dāng)核對人為非本院醫(yī)師時，應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認。 術(shù)后患者送回復(fù)蘇室、病室 或 者監(jiān)護病房時，交接雙方應(yīng)再次 對患者的基本信息、生命體 征 、用藥情況進行查對交接。 手術(shù)安全核對必須按 照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。 確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑；在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負責(zé)下達醫(yī)囑，手術(shù)室護士負責(zé)核對實施。 臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負責(zé)人是本科實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進活動管理的第一責(zé)任人。 醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)量安全管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的職責(zé)，認真履行對手術(shù)安全與查對制度實施情況的監(jiān)管與督查，并有提出與落實持續(xù)改進的措施的記錄。 《手術(shù)安全核查表》、《手術(shù)風(fēng)險評估表》完成后須歸入病案中保存。 3. 藥房 藥學(xué)人員調(diào)劑處方前，應(yīng)查 對 處方用藥的適宜性、規(guī)定必須 做皮試藥物的過敏試驗結(jié)果、處方用 藥 與臨床診斷的相符性、劑 量 、用法和給藥途徑是否得當(dāng)、 是 否有藥物相互作用等。 22 調(diào)劑處方 時，查對 科別、姓名、年齡；查藥品，對 藥名、 劑型、 規(guī)格、 數(shù)量；查 配伍禁忌， 對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 對麻醉、精神藥品處方 ， 藥 學(xué)人員應(yīng)查對處方使用是否正確， 處方內(nèi)容是否齊全 ， 處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符 ，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。 4. 輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 “ 雙查雙簽 ” ，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果 。 血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號，獻血者的姓名（或條形碼）、血型，血液品種，采血日期及時期，有效期及時間，血袋編號（或條形碼），儲存條件。 5. 檢驗科 采取標(biāo)本時， 查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 23 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 6. 病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷 ，病理診斷應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上人員審核后發(fā)報告 。 發(fā)報告時，查對單位。 影像科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 使用造影劑時應(yīng) 當(dāng) 查對患者 是否 對造影劑過敏 。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時， 附加 查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時， 附加 檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 24 發(fā)器械包時，查對名稱、 數(shù)量以及 消毒日期。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 滅菌時查對溫度、壓力、時 間 ，滅菌后查對滅菌效果、指示 劑及無濕包情況以及消毒日期。 （心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。 應(yīng) 當(dāng) 根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 “腕帶”作為識別標(biāo)志的制度 對無法有效溝通的患者應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為患者的識別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應(yīng)當(dāng)在重癥監(jiān)護病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施，手術(shù)患者進手術(shù)室前都應(yīng)當(dāng)佩戴“腕帶”作為標(biāo)識。 “腕帶”填入的識別信息必須經(jīng) 2 人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng) 2 人核對。 十 一 、值班、交接班制度 1. 醫(yī)師值班與交接班 各科在非辦公時間及節(jié)假日， 需 設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的 性質(zhì)、 大小和床位的多少，單獨或 二線 值班。 臨床科室值班原則上應(yīng)實行 三 線醫(yī)師負責(zé)制，不具備條件的 科室可以實行二線醫(yī)師負責(zé)制 。 一 線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任 ， 二線值班醫(yī)師 25 由 主 治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任 ， 三線值班醫(yī)師由主任 、 副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任 。 一線值班醫(yī)師必須堅守工作 崗位 ， 二 線 、 三線值班醫(yī)師實行聽班制 ， 但必須去向明確 、 通訊暢通。 值班醫(yī)師 應(yīng) 提前 15 分鐘到達崗位 ，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng) 當(dāng) 巡視病 房 ，危重 患者和當(dāng)天新入院患者做到床前交接 ，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字 。 接班人員未及時到崗 ， 交班人員不得離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任 ， 等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng) 當(dāng) 將危重 患者、當(dāng)天新入院患者及當(dāng)天手術(shù)患者 的病情和處理事項記入交班 本 ，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危 患者 應(yīng) 當(dāng) 作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和 患者 臨時情況的處理；對急診入院 患者 及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 值班醫(yī)師遇 危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化 ， 出現(xiàn)危急情況時， 應(yīng) 當(dāng)及時 請上級醫(yī)師處理 ，并通知經(jīng)治醫(yī)師 。 遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告總值班或醫(yī)療管理部門。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng) 當(dāng) 立即前往視診。 如有醫(yī)療需要離開病區(qū) ，必須向值班護士說明去向。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救 患者 未得休息時，應(yīng) 當(dāng) 根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。 26 值班醫(yī)師在值班期間進行的 醫(yī) 療處置工作必須及時做好醫(yī)療 文書記錄 ， 值班情況按規(guī)定扼要記入 交 接班本 ， 各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。 每日晨 會 ，值班醫(yī)師將 患者 情況重點向主治醫(yī)師 、上級醫(yī)師或科 主任報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重 患者 情況 和當(dāng)天新入院患者情況以 及尚待處理的工作。 值班人員必須堅守崗位，嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，履 行職責(zé)，保證各項治療、護理工 作及時準確地進行。 交班前，護士長應(yīng) 當(dāng) 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重 患者 記錄，重點巡視危重 患者 和新 患者 ，并安排護理工作。 病房應(yīng) 當(dāng) 建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將 患者 總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和 危重 人數(shù)；新 患者 的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其 它 醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后 再下班。 接班者提前 15 分 鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄 、 交班記事本 。在 接 班者未接清楚之前，交班者不得離開崗 位。 晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重 患者和新患者 病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。 早晚交班時，日夜班護士應(yīng) 當(dāng) 詳細閱讀交班簿，了解 患者 動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視患者作床前交班。交班者應(yīng) 當(dāng) 給下一班作好必需用品的準備， 如搶救藥品及搶救用物、 27 呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等， 以減少接班人的忙亂。 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療 及 護理器械物 品等不符時，應(yīng)立 即查問 。 接班時發(fā)現(xiàn)問題 ， 應(yīng) 由交班者負責(zé) 。 接 班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)由接班者負責(zé)。 、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室 應(yīng) 當(dāng) 根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。 醫(yī)師、技師分別獨立值班，人員配備應(yīng)滿足臨床需要，疑 難 報告由上級醫(yī)師審核。 十二 、醫(yī)療技術(shù)管理制度 1. 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng) 當(dāng) 與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支 持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 2. 建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。 3. 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準的診療科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施， 有 確保患者安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 本制度所指的醫(yī)療技術(shù)分為三類： 28 第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全 性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。 第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)： 涉及重大倫理問題； 高風(fēng)險； 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證； 需要使用稀缺資源； 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需 要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。 4．科室開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申報資料： 新技術(shù)項目負責(zé)人資質(zhì)證明材料； 新技術(shù)項目組人員資質(zhì)證明材料； 國內(nèi)外有關(guān)該項技術(shù)研究 和 使用情況的檢索報告及技術(shù)資 料； 新技術(shù)開展的必要性和可行性； 新技術(shù)開展的實施方案和風(fēng)險預(yù)案； 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準文件； 醫(yī)院需要提供的其他相關(guān)資料。 5．開展醫(yī)療技術(shù)必須履行下列程序： 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專門的部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理和 29 第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技 術(shù)審核工作。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自準予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起 2年內(nèi)，每年向批準該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。 6. 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 7. 進行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目， 必須 符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分 尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。 8．新技術(shù)臨床試用期