【文章內(nèi)容簡介】 單診斷明確 ，內(nèi)容完整、無誤，書寫工整，字跡清楚。每日集體閱片，每周集體評片，會診疑難病例不少于一次，有記錄。 報告單一律由本院醫(yī)師復(fù)核發(fā)出。檢查特檢申請單書寫情況，不合格者登記報科主任。 醫(yī)療事故防范： 防范醫(yī)療糾紛及事故，無醫(yī)療事故發(fā)生；賠償?shù)昧Γl(fā)生醫(yī)療事故后積極配合醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療事故的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜。 環(huán)保及個人防護(hù)： 環(huán)保及個人防護(hù)達(dá)標(biāo)。定期進(jìn)行計量、基準(zhǔn)的監(jiān)測、校正。嚴(yán)防輻射泄漏事故。 六、功能科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 崗位職責(zé)、勞動紀(jì)律及服務(wù)態(tài)度： 認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律，無脫 崗、擅離崗位現(xiàn)象發(fā)生，普通門診和?？崎T診除特殊假日外，堅持天天開診，不隨意停診、拒診。服務(wù)態(tài)度好，病人滿意度≥ 90%，無生冷硬現(xiàn)象發(fā)生，無與病人吵架、 打架事件發(fā)生。 科室質(zhì)量管理小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)， 完成每月科室質(zhì)量管理自查，記錄完整。積極參加科室間質(zhì)量互評。 三基三嚴(yán)： “三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)，有計劃、有培訓(xùn)、有考核、 有分析。 報告制度執(zhí)行情況： 科室各種統(tǒng)計報表內(nèi)容完整，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報有關(guān)職能部門及時。 依法執(zhí)業(yè)執(zhí)行情況： 依法執(zhí)業(yè)好，無非法執(zhí)業(yè)及超范圍執(zhí)業(yè)， 無違反相關(guān)審批制度的情況發(fā)生 。 質(zhì)量追蹤及監(jiān)管： 隨訪、質(zhì)量跟蹤到科室，主動征求意見，改進(jìn)服務(wù)。每周不少于一次，有記錄。報告單診斷明確，內(nèi)容完整、無誤，書寫工整，字跡清楚。各種檢查，每周不得少于一次疑難病例會診討論，每月針對性討論不低于一次，并做好討論記錄。報告單一律由本院醫(yī)師復(fù)核發(fā)出。檢查特檢申請單書寫情況，不合格者登記報科主任。 醫(yī)療事故防范： 防范醫(yī)療糾紛及事故，無醫(yī)療事故發(fā)生；賠償?shù)昧?，發(fā)生醫(yī)療事故后積極配合醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療事故的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜。 服務(wù)質(zhì)量： 一般檢查不預(yù)約時間（ B 超檢查預(yù)約時間≤ 1 天，胃 鏡檢查≤ 1 天）。急診隨到隨查。檢查迅捷（如：超聲從檢查到出報告＜ 30 分鐘 ） 。 醫(yī)療指標(biāo)： 診斷質(zhì)量： 彩 超診斷正確率≥ 80%， B 超診斷正確率≥ 80%，定位診斷率≥ 90%，內(nèi)鏡診斷正確率≥ 95%，心電診斷率≥ 90%。 15 七、檢驗科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 崗位職責(zé)、勞動紀(jì)律及服務(wù)態(tài)度： 認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律，無脫崗、擅離崗位現(xiàn)象發(fā)生，普通門診和?？崎T診除特殊假日外，堅持天天開診，不隨意停診、拒診。服務(wù)態(tài)度好，病人滿意度≥ 90%，無生冷硬現(xiàn)象發(fā)生，無與病人吵架、 打架事件發(fā)生。 科室質(zhì)量管理小組應(yīng) 認(rèn)真履行職責(zé)， 完成每月科室質(zhì)量管理自查，記錄完整。積極參加科室間質(zhì)量互評。 三基三嚴(yán)： “三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)，有計劃、有培訓(xùn)、有考核、 有分析。 報告制度執(zhí)行情況： 科室各種統(tǒng)計報表內(nèi)容完整，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報有關(guān)職能部門及時。 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制： 血球計數(shù)儀、生化檢查項目，每批次必須做室內(nèi)質(zhì)控?？浦魅蚊吭掳促|(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具體記錄。細(xì)菌室每周用標(biāo)準(zhǔn)菌株作各種相應(yīng)抗菌素紙片的藥物敏感試驗 ，并繪制質(zhì)控圖。定性試驗嚴(yán)格按照試劑盒要求，帶入陰性、陽性對照，保證實驗結(jié)果精確。乙肝兩對半，每批必須帶入 臨界值 血清進(jìn)行檢測。儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)良好。實驗室不能完成的檢查外送定點。血型鑒定、 交叉配血、發(fā)血，嚴(yán)格檢查制度，儲 血冰箱每日三次測溫記錄，普通冰箱、 孵箱每日有觀察記錄。劇毒試劑 做到專人負(fù)責(zé)保管，專用帳冊、帳目，日清月結(jié)，帳物相符。報告單書寫規(guī)范，專人審查， 發(fā)送科室前必須經(jīng)科內(nèi)消毒滅菌處理。有重大影響的報告，只發(fā)給申請醫(yī)生，急診化驗必須及時檢查，結(jié)果電話通知送檢科室。各種檢驗試劑、危險品、廢棄物，終末處置 規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗操作規(guī)范， 所用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定?；瀳蟾鎲畏挚茰?zhǔn)確，每天下午下班前按簽收 制由專人送達(dá)各科室。 院感防控： 采血工作人員應(yīng)戴口罩、帽子，嚴(yán)格無菌操作。工作人員無醫(yī)院感染發(fā)生。發(fā)現(xiàn)重點傳染病，及時報疫情。 八、急診科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 崗位職責(zé)、勞動紀(jì)律及服務(wù)態(tài)度： 認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律，無脫崗、擅離崗位現(xiàn)象發(fā)生，服務(wù)態(tài)度好，病人滿意度≥ 90%，無生冷硬現(xiàn)象發(fā)生，無與病人 吵架、打架事件發(fā)生。 科室質(zhì)量小組履職情況： 科室質(zhì)量管理小組應(yīng)認(rèn)真 履 行職責(zé) ， 完成每月科室質(zhì)量管理自查，記錄完整，積極參加科室間質(zhì)量互評。 病歷文書： 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療文書書寫制度， 書寫及時、規(guī)范；認(rèn)真執(zhí)行病歷評級相關(guān)規(guī)定，環(huán)節(jié)把關(guān)誤差率 10%。指標(biāo)要求：急診病歷書寫率、輸液病人門診觀察記錄書寫 16 率達(dá) 100%（含留觀病歷）， 甲級病歷率≥ 90%， 處方書寫合格率≥ 98%， 各種化驗、檢查申請單書寫合格率≥ 98%。 核心制度執(zhí)行情況： 認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)生查房制度、 分級護(hù)理制度、 疑難病例討論制度、 死亡 病例討論制度 、 危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、 術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、處方書寫制度、 交接班制度 、手術(shù)安全核查等 制度 ， 執(zhí)行情況有據(jù)可查。 操作規(guī)范： 一切醫(yī)療操作按技術(shù)規(guī)程要求進(jìn)行。危重病人搶救成功率≥ 85%。醫(yī)護(hù)人員操作正確、熟練。特殊檢查 治療及貴重藥品 應(yīng)用 履行患者告知率達(dá) 100%。 依法執(zhí)業(yè)執(zhí)行情況： 依法執(zhí)業(yè)好，無非法執(zhí)業(yè)及超范圍執(zhí)業(yè)， 無違反相關(guān)審批制度的情況發(fā)生。 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制： 堅持急診 24 小時應(yīng)診制度 ，實行首診負(fù)責(zé)制。不拒絕非急診病人就治。隨時檢查，急救設(shè)備齊全、 完好，應(yīng)急狀態(tài)良好；作好應(yīng)急預(yù)案。急診登記完整，出車時間＜ 5 分鐘，反應(yīng)快捷， 現(xiàn)場處置合理。監(jiān)督門診病員觀察治療時間；做好留院觀察病人 的床頭及書面交接班工作，每次交接班要共同查房移交，并在病歷上記載 。 報告制度執(zhí)行情況： 疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、藥械不良反應(yīng)、患者死亡等報告準(zhǔn)確、及時，并有登記；科室各種統(tǒng)計報表內(nèi)容完整，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報有關(guān)職能部門及時。 九、三級查房質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 病史、體檢及病程記錄復(fù)核認(rèn)真。 條理清晰，邏輯思維分析方法好。 理論聯(lián)系實際指導(dǎo)性強(qiáng)。 重點突出。 新觀點新進(jìn)展較多。 診療方案合理。 具有醫(yī)教結(jié)合、啟發(fā)式及普通話查房。 17 醫(yī)療文書 評價標(biāo)準(zhǔn) 一、 住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （一） 病案首 頁考核標(biāo)準(zhǔn)： A、基本要求： 基本項目填寫完整準(zhǔn)確。 門（急）診診斷，出院診斷，醫(yī)院感染名稱， 病理診斷 ，損傷、中毒的外部因素， 手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照。 出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。 按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類。 入院時情況、出院情況按要求填寫。 藥物過敏、血型、 HbsAg、 HCVAb、 HIVAb、輸血反應(yīng)、品種逐項認(rèn)真填寫。 麻醉方式、切口愈合等級按實際填寫。 診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診期限按實際情況填寫。 醫(yī)師簽 名體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級醫(yī)師親自簽名。 按照各省級衛(wèi)生行政部門增加的首頁項目要求認(rèn)真填寫。 B、扣分 項目 ： 首頁空白 。 門（急）診診斷填寫錯誤或漏填 。 入院診斷填寫錯誤或漏填 。 出院診斷填寫錯誤、漏項 。 主次診斷選擇錯誤 。 出院次要診斷中有重要遺漏 。 出院診斷名稱填寫不全 。 診斷未按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ ICD10）進(jìn)行正確分類 。 診斷符合 情況未按實際情況填寫 。 入出院情況填寫錯誤或遺漏 。 1有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全 。 1藥物過敏 空白或填寫有錯誤 。 1 HbsAg 填寫錯誤或漏填 。 1 HCVAb 填寫錯誤或漏填 。 18 1 HIVAb 填寫錯誤或漏填 。 1血型填寫錯誤 。 1血型漏填 。 1輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填 。 1輸血反應(yīng)填寫錯誤或漏填 。 搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫 。 2隨診、隨診期限未按實際情況填寫 。 2麻醉方式錯填或漏填 。 2切口愈合錯填或漏填 。 2手術(shù)操作名稱錯填 。 2手術(shù)操作名稱漏填 。 2手術(shù)時間錯填或漏填 。 2基本項目空白或填寫不全 。 2醫(yī)院感染錯 填或漏填 。 2損傷、中毒的外部因素 錯填或未填 。 首頁無主治醫(yī)師簽名 。 3首頁無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名 。 3傳染病漏報 。 （二）入院 記錄考核標(biāo)準(zhǔn)： A、基本要求： 主訴要突出病人主要癥狀＋部位＋時間，概括準(zhǔn)確、描述清楚。 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，能反映 本次疾病 ： ①起病情況：起病時間、緩急有無發(fā)病原因和誘因。②主要發(fā)病癥狀、發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及病情的發(fā)展情況。③伴隨發(fā)病癥狀 :發(fā)生的時間、特點、病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別意義的陰性癥狀及陽性癥狀。④診治經(jīng)過 :曾 做過何種特殊檢查、診斷、 治療以及結(jié)果療效。⑤一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。⑥描述必須符合規(guī)范性語言要求。內(nèi)容完整，要求重點突出、層次分明、概念準(zhǔn)確、運用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。 既往史 :包括與本病有關(guān)的各種過去病史（含過敏史，各種手術(shù)史，預(yù)防接種史等） 以及診治情況。 個人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接觸過敏史?；橐鍪罚ㄅ∪藨?yīng)有月經(jīng)史，已婚者應(yīng)有婚育史）。 19 家族史：與本病有關(guān)的遺傳 史。主要親屬成員的健康狀況。 體格檢 查：項目齊全，要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。有 ?？苹蛑攸c檢查， 特別對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。 入院記錄必須有上級醫(yī)師檢查修改，簽名。首次上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房內(nèi)容有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。 入院診斷： ① 主要診斷（病因、解剖、病理生理）。 ② 次要診斷（包括并發(fā)癥）。 ③ 待診或診斷不肯定者應(yīng)有修正診斷。 ④ 診斷明確時，可無修正診斷。 診療計劃：根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計劃，并提出主要治療方案（治療原則、主要措施、主要藥物等）。 再次入院記錄注明本次住院次數(shù)，按再次入院記錄要求書寫。 1 表格 式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏 。 B、扣分項目： 無入院記錄（入院 24 小時以上） 。 入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在 24 小時內(nèi)完成 。 由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄 。 無主訴 。 主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符 。 現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者 。 現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清或起病時間與主訴不一致，發(fā)病原因、誘因記錄 不清或缺陷 。 發(fā)病后院外檢查診治情況記錄 不詳細(xì) 。 無與本次入院有關(guān)的重要陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或 陰性資料 。 無既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 。 1無個人史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 。 1無婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 。 1無家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 。 1兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史 。 1無體格檢查或查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征 。 1查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項 。 1無?？茩z查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠 。 1入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確 。 20 1無入院 初步診斷 。 入院初步診斷有更改而 無修正診斷或修正診斷錯誤 。 2入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期 。 2入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏 。 2低年資 住院醫(yī)師未按照規(guī)定書寫入院病歷 。 2入院記錄無書寫醫(yī)師簽名 。 2住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級醫(yī)師審簽及 日期 。 （三）病程記錄考核標(biāo)準(zhǔn)： A、基本要求： 首次病程記錄突出病歷特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷 及診療計劃。 日常病程記錄應(yīng)及時記錄病情發(fā)展和變化（主要癥狀和體征）的分析判斷，處理措施及治療效果等。危急 重病人隨時記錄，一般病人每天或隔日記錄一次；病情穩(wěn)定慢性病人每周記錄 2 次。凡下達(dá)病危通知病人，每日均應(yīng)有記錄，危重病人或病情突然變化時應(yīng)隨時記錄。 病程記錄及時記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見 重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。 有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等）和重要操作 （如： 胃鏡、纖支鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等） 后病人情況均應(yīng)有記錄。 入院三天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)生意 見，病情記錄要及時反映上級醫(yī)生查房和