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【正文】 年月日 填寫齊全。 特殊檢查申請(qǐng)單填寫姓名、性別、年齡、舊片號(hào)或檢查號(hào) 。 根據(jù)申請(qǐng)單的要求，簡(jiǎn)明扼要書寫病歷摘要（包括癥狀、體征、診斷）。 檢查目的與檢查部位或特殊要求應(yīng)填寫清楚。 注意事項(xiàng)（凡申請(qǐng)單列有此項(xiàng)目者，應(yīng)根據(jù)病人情況據(jù) 實(shí)書寫，無特殊者，寫“無”字）。 （二）扣分項(xiàng)目： 姓名、性別、年齡、科別、標(biāo)本、臨床診斷填寫不規(guī)范（住院病人未填 寫床號(hào)、住院號(hào)）。 檢驗(yàn)項(xiàng)目未圈出或勾出，或未在其他欄內(nèi)注明檢驗(yàn)項(xiàng)目。 特殊要求未在檢驗(yàn)單上注明，急診須檢查者，未在檢驗(yàn)單左上角注明“急”字。急診病人未注明送標(biāo)本時(shí)間。 醫(yī)師簽名不正規(guī)，不易辨認(rèn)，年月日填寫不齊全。 特殊檢查申請(qǐng)單未填寫姓名、性別、年齡、舊片號(hào)或檢查號(hào)。 未根據(jù)申請(qǐng)單的要求，簡(jiǎn)明扼要書寫病歷摘要（包括癥狀、體征、診斷）。 檢查目的與檢查部位或特殊要求未填寫清楚。 注意事項(xiàng)未注明（凡申請(qǐng)單列有此項(xiàng)目者，應(yīng)根據(jù)病人情況據(jù) 實(shí)書寫，無特殊者，寫“無”字）。 30 醫(yī)療質(zhì)量管理考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 31 一、住院部臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核表 科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核時(shí)段： 總分 100 分（實(shí)得分 分 ） 考 核 內(nèi) 容 考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)得分 發(fā)現(xiàn)問題及整改建議 追蹤復(fù)查與獎(jiǎng)懲 認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律。服務(wù)態(tài)度 好。（ 5 分 ） 科室值班醫(yī)師缺位扣 1 分 ,經(jīng)查擅離職守一次扣 5 分；病員投訴態(tài)度不好一次扣 1 分，吵架一次扣 5 分。 科室質(zhì)量管理小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)， 完成每月科室質(zhì)量管理自查，記錄完整。積極參加科室間 質(zhì)量互評(píng)。 （ 10 分 ） 質(zhì)量管理小組履職差扣 2 分 /月，檢查、分析、反饋、追蹤及獎(jiǎng)懲等記錄不全扣 1 分 /月 /項(xiàng) 。 科主任手冊(cè) （全面質(zhì)量） 每缺一項(xiàng)記錄扣 2 分 。 不參加科室質(zhì)量互評(píng)扣 5 分 。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療文書書寫制度，書寫及時(shí)、規(guī)范 ；認(rèn)真執(zhí)行病歷評(píng)級(jí)相關(guān)規(guī)定，環(huán)節(jié)把關(guān)誤差率 10%。指標(biāo)要求：甲級(jí)病歷率≥ 90%。 處方書寫合格率≥ 98%。各種化驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單書寫合格率≥ 98%。 （ 10 分 ） 發(fā)現(xiàn)一例不及時(shí)扣 1 分；一份乙級(jí)病歷扣 1 分；出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣 5 分，每項(xiàng)指標(biāo)降低 2%扣 1 分。 認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)生查房、會(huì) 診、危重病人搶救、臨床藥事管理、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科、臨 床用血審批、手術(shù)分級(jí)管理、交接班等 核心 制度。執(zhí)行情況有據(jù)可查。 （ 20 分 ） 查病歷和記錄本，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)制度一次未按照 規(guī)定執(zhí)行扣2 分。一項(xiàng)記錄不全扣 2 分。 一切醫(yī)療操作按常規(guī)要求正規(guī)進(jìn)行。特殊 檢查治療及貴重藥品 應(yīng)用 履行患者告知率達(dá) 100%。 （ 5 分 ） 每發(fā)現(xiàn)一例未簽知情同意書扣 1 分。一例不規(guī)范或無效扣1 分。出現(xiàn)一例糾紛扣 2 分。 單病種質(zhì)量管理按照規(guī)定進(jìn)行登記，分析 （ 5 分 ） 記錄不全一例扣 1 分，未分 析的扣 2 分。無單病種管理記錄不得分。 防范醫(yī)療糾紛及事故得力。 （ 5 分 ） 出現(xiàn)一例糾紛扣 3 分，一例出現(xiàn)賠償扣 5 分。 依法執(zhí)業(yè)好，無超范圍執(zhí)業(yè)、無違反相關(guān)審批 制度的情況發(fā)生。 （ 10 分 ） 出現(xiàn)一例超范圍執(zhí)業(yè)的扣 5 分。一例無資格人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)的扣 10 分。一例未履行審批和簽字的扣 2 分。 醫(yī)院感染管理（按相關(guān)要求進(jìn)行）。 （ 5 分 ） 一例院感未上報(bào)扣 2 分。一處院感管理不正規(guī)扣 2 分。無醫(yī)院感染管理記錄不得分。 疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、藥械不良反應(yīng)、患 者死亡等報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)，并有登記。 （ 10 分 ） 報(bào)告不及時(shí)，不準(zhǔn)確，每例 一 次扣 2 分，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)不記分。 科室各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表內(nèi)容完整，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報(bào) 有關(guān)職能部門及時(shí)。（ 10 分） 內(nèi)容不準(zhǔn)確一次扣 2 分；不及時(shí)上報(bào)每次扣 5 分；未統(tǒng)計(jì)的扣 10 分。 “三基”“三嚴(yán)”按照規(guī)定完成。 （ 5 分 ） 科室無計(jì)劃、安排、要求的扣 2 分；無培訓(xùn)記錄（科室每月 12 次）扣 5 分；無考試考核記錄扣 5 分。 醫(yī) 療 指 標(biāo) 平均住院日≤ 12 天。術(shù)前平均住院≤ 2 天。 （ 1分 ） 每超過一日扣 分。 輔助檢查陽性率達(dá)標(biāo) 。（ 2 分 ） 超聲≤ 40%，放射≤ 50%，胃鏡≤ 70%，各扣 1 分。 危重病人搶救成功率≥ 85%。 （ 1 分 ） 每下降 1%扣 1 分。 治愈好轉(zhuǎn)率≥ 70%。 （ 2 分 ） 每下降 1%扣 分。 入院診斷與出院診斷符合率≥ 95%。 （ 2 分 ） 每下降 1%扣 分。 考核人簽名： 被考核科室負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 32 二、門診醫(yī)療質(zhì)量考核表 考評(píng)時(shí)段： 總分 100 分 實(shí)得分（ 分） 考 核 內(nèi) 容 考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)得分 發(fā)現(xiàn)問題及整改建議 追蹤復(fù)查與獎(jiǎng)懲 認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律。服務(wù)態(tài)度好。 （ 5 分 ） 科室值班醫(yī)師缺位扣 1 分 ,經(jīng)查擅離職守一次扣 5 分；病員投訴，態(tài)度不好一次扣 1 分，吵架一次扣 5 分。 普通門診和專科門診除特殊假日外，堅(jiān)持天天開診，不隨意停診、拒診。 （ 5 分 ） 如隨意停診一例 一 次扣 2 分，對(duì)直接責(zé)任人另行處理，特殊情況停診事先報(bào) 醫(yī)務(wù)科同意。 依法執(zhí)業(yè)好，無超范圍執(zhí)業(yè)、無違反相關(guān)審批制度的情況發(fā)生。 （ 5分 ） 出現(xiàn)一例超范圍執(zhí)業(yè)的扣 5 分。一例無資格人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)的扣5 分。一例未履行審批和簽字的扣 2 分。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療文書書寫制度，書寫及時(shí)、規(guī)范；認(rèn)真執(zhí)行病歷評(píng)級(jí)相關(guān)規(guī)定，環(huán)節(jié)把關(guān)誤差率 10%。指標(biāo)要求：危重、疑難病人門診病歷書寫率≥ 95%， 甲級(jí)病歷率≥ 90%， 處方書寫合格率≥ 98， 各種化驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單書寫合格率≥ 98%， 就診病員日志登記漏登率少于 5%。 （ 10 分 ） 發(fā)現(xiàn)一例危重、疑難門診病人未書寫門診病歷扣 2 分；一份乙級(jí)病 歷扣 1 分；出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣 5 分，每項(xiàng)指標(biāo)降低 2%扣 1分。發(fā)現(xiàn)一例輸液病人未書寫門診觀察記錄扣 5 分。 認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)、會(huì)診、危重病人搶救、臨床藥事管理、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科、疑難病例討論、處方、交接班等 核心 制度。執(zhí)行情況有據(jù)可查。 （ 10 分 ） 查門診病歷和記錄本，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)制度一次未按照規(guī)定執(zhí)行扣2 分。一項(xiàng)記錄不全扣 2 分。 一切醫(yī)療操作按常規(guī)要求正規(guī)進(jìn)行。特殊檢查、治療及貴重藥品 應(yīng)用履行患者告知率達(dá) 100%。 （ 10分 ） 每發(fā)現(xiàn)一例未簽知情同意書扣 1 分。一例不規(guī)范或無效告知扣1 分。出現(xiàn) 一例糾紛扣 2 分。 各診療環(huán)節(jié)流程合理，縮短患者等待時(shí)間，保證必要診療時(shí)間。 （ 10分 ） 檢查發(fā)現(xiàn)每一配方窗口 等待人數(shù)超 10 人扣 1 分；窗口等待超10 分鐘 /每人，扣 1 分。 認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行體檢、 “醫(yī)?！? 、“新農(nóng)合”保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。 （ 5 分 ） 根據(jù)病員投訴，違反一例 一 次扣 2 分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理。 開展“合理檢查”、“合理治療”、“合理用藥”。 輔助檢查個(gè)人陽性率（ B 超、彩超≥ 40%， X 光、 CT≥ 50%）達(dá)標(biāo)。 （ 5 分 ） 抽查處方及輔助科室登記，用藥不合理一例扣 1 分，錯(cuò)誤扣 5分；個(gè)人輔檢陽性率不足一次扣 2 分，科室不足扣 5 分。 防范醫(yī)療糾紛及事故賠償?shù)昧Α?（ 5 分 ） 出現(xiàn)一例糾紛扣 3 分，一例出現(xiàn)賠償扣 5 分。 科室質(zhì)量管理小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)， 完成每月科室質(zhì)量管理自查，記錄完整。積極參加科室間質(zhì)量互評(píng)。 （ 10 分 ） 質(zhì)量管理小組履職差扣 2 分 /月，檢查、分析、反饋、追蹤及獎(jiǎng)懲等記錄不全扣 1 分 /月 /項(xiàng) 。 科主任手冊(cè)每缺一項(xiàng)記錄扣 2 分 .不參加科室質(zhì)量互評(píng)扣 5 分 。 醫(yī)院感染管理（按相關(guān)要求進(jìn)行）。 （ 5 分 ） 一例院感未上報(bào)扣 2 分。一處院感管理不正規(guī)扣 2 分。無醫(yī)院感染管 理記錄不得分。 “三基”“三嚴(yán)”按照規(guī)定完成。 （ 5 分 ） 科室無計(jì)劃、安排、要求的扣 2 分；無培訓(xùn)記錄扣 5 分；無考試考核記錄扣 5 分。 疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、藥械不良反應(yīng)、患者死亡等報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)，并有登記。 （ 5 分 ） 報(bào)告不及時(shí)，不準(zhǔn)確，每例 一 次扣 2 分，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)不記分。 門診部管理（包括科室工作協(xié)調(diào)，門診病員的投訴、處理，窗口服務(wù)態(tài)度，以及門診工作任務(wù)的完成）質(zhì)量。 （ 5 分 ） 查登記，根據(jù)門診工作任務(wù)完成情況記分。 考核人簽名： 被考核科室負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 33 三、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表 考核時(shí)段： 總分 100 分 實(shí)得分（ 分） 考 核 內(nèi) 容 考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)得分 發(fā)現(xiàn)問題及整改建議 追蹤復(fù)查與獎(jiǎng)懲 認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律。服務(wù)態(tài)度好。 （ 5分 ） 經(jīng)查擅離職守一次扣 5 分；病員投訴態(tài)度不好一次扣 1分，吵架一次扣 5 分。 科室質(zhì)量 管理小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)， 完成每月科室質(zhì)量管理自查，記錄完整。積極參加科室間質(zhì)量互評(píng)。 （ 10 分 ） 質(zhì)量管理小組履職差扣 2 分 /月，檢查、分析、反饋、追蹤及獎(jiǎng)懲等記錄不全扣 1 分 /月 /項(xiàng) 。 科主任手冊(cè)每缺一項(xiàng)記錄扣 2 分 。 不參加科室質(zhì)量互評(píng)扣 5 分 。 認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、會(huì)診、危重病人搶救、臨床藥事管理、臨床用血審批、手術(shù)分級(jí)管理、交接班等 核心 制度。執(zhí)行情況有據(jù)可查。 （ 15分 ） 查病歷和記錄，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)制度一次未按照規(guī)定執(zhí)行扣 2分。一項(xiàng)記錄不全扣 2 分。 麻醉前簽 訂麻醉同意書。特殊 檢查 治療及 貴重 藥品 應(yīng)用 履行患者告知率達(dá) 100%。 （ 10分 ） 發(fā)現(xiàn)一例未簽扣 5 分；因告知不全出現(xiàn)一例糾紛扣 10 分 麻醉死亡率≦ ?。 （ 5 分 ） 未做到不記分 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 （ 5 分 ） 抽查麻醉操作無菌技術(shù)情況，違反者一例扣 5 分 麻醉藥品專人負(fù)責(zé)、保管、專柜存放、帳物相符。（ 5 分 ） 一項(xiàng)未做到扣 分 訪視擇期手術(shù)前病人、所有術(shù)后病人，做好記錄。（ 5 分 ） 抽查手術(shù)病人病歷，一例未做到扣 2 分。 按要求認(rèn)真填寫麻醉記錄，每份記錄單科主任評(píng)定記分。 （ 5 分 ） 評(píng)定不認(rèn)真扣 1 分 /份，未評(píng)定扣 5 分，評(píng)定成績(jī) 90 分以下者每例扣 1 分， 80 分以下者扣 2 分。 麻醉全過程（包括復(fù)蘇），施 麻者堅(jiān)守工作崗位 ，認(rèn)真仔細(xì)觀察病人。防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生。 （ 5 分 ） 發(fā)現(xiàn)一人次未做到者扣 2 分。出現(xiàn)一例糾紛扣 分，一例賠償扣 5 分。 術(shù)畢后監(jiān)測(cè)記錄患者第一次血壓、脈搏、呼吸。（ 5 分 ） 未做到者一例扣 1 分。 各科搶救病人需麻醉科參加時(shí)必須及時(shí)參加。（ 10 分 ） 經(jīng) 科室投訴后核實(shí)，未做到者一例扣 5 分。 科室各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表內(nèi)容完整，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報(bào)有關(guān)職能部門及時(shí)。 （ 5 分 ） 內(nèi) 容不準(zhǔn)確一次扣 2 分；不及時(shí)上報(bào)每次扣 2 分；未統(tǒng)計(jì)扣 5 分。 “三基”“三嚴(yán)”按照規(guī)定完成。 （ 5 分 ） 無計(jì)劃、安排、要求的扣 2 分；無培訓(xùn)記錄扣 5 分；無考試考核記錄扣 5 分。 與各 手術(shù) 科室工作配合，協(xié)作好。麻醉科 每月到科室隨訪，聽取科室意見并記錄。 （ 5 分 ） 征求 手術(shù)科室 醫(yī)生意見，根據(jù)滿意程度評(píng)分。 考核人簽名： 被考核科室負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 34 四、藥劑科工作質(zhì)量考核表 考評(píng)時(shí)段： 總分 100 分 實(shí)得分（ 分） 考 核 內(nèi) 容 考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)得分 發(fā)現(xiàn)問題及整改 建議 追蹤復(fù)查與獎(jiǎng) 懲 認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律。服務(wù)態(tài)度好。 （ 5 分 ） 科室值班藥師缺位扣 1 分 ,經(jīng)查擅離職守一次扣 5分；病員投訴態(tài)度不好一次扣 1 分，吵架一次扣 5 分。