【正文】 師、內容及考核成績。 科教科根據(jù)各職能科室提供的培訓計劃，擬定出全院性的業(yè)務培訓計劃安排表，提交院長辦公會討論通過后再簽發(fā)到各科室，并督促各職能科室按 計劃組織實施。 分管院長監(jiān)督培訓計劃的實施，對培訓效果進行評估。 各臨床、醫(yī)技科室制定科內培訓計劃，并每月進行科內業(yè)務的規(guī)范培訓。 （一）質量教育組織 科教科負責質量教育的管理和協(xié)調，負責醫(yī)療培訓的組織安排。建立可持續(xù)的質量改進機制，制定有效的質量改進措施。重點抓好首診負責、急診搶救、交接班、查房、會診、討論、病歷書寫、輸血、醫(yī) 7 患溝 通等醫(yī)療核心制度的落實，切實防范醫(yī)療事故的發(fā)生。 （四）過程質量控制 實行院長查房制度，院領導深入科室，及時發(fā)現(xiàn)問題、處理問題，院領導每月召開一次醫(yī)療質量專題工作會議，研究、解決存在的問題。 逐步改善醫(yī)療條件，改善服務功能，改進服務流程。 建立各種診療、護理規(guī)范。 （三）基礎質量控制 依法執(zhí)業(yè) ，嚴格技術準入。 （二）實行目標管理制。 三、質量控制辦法 （一）實行院科兩級質量控制。 （三）明確各級各類人員的職責，具體見《 簡陽市川空 人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理各類人員職責》。 二、質量管理組織體系 （一）實行院長負責制，院長為醫(yī)療質量的第一負責人，業(yè) 務副院長按分管范圍對院長負責。負責制定本科室質量管理方案，落實環(huán)節(jié)質量的管理，督促本科室質量問題的調查研究和過程識別。 負責接受、接待投訴信件、電話及投訴者，及時 調查、核實投訴內容、調解糾紛，并提出處理意見，報領導同意后執(zhí)行。 定期組織相關人員，對醫(yī)療質量進行檢查、監(jiān)督、評價總結，提出整改意見，并及時向院領導匯報。 制訂和完善醫(yī)療質量管理制度及各種醫(yī)療質量標準、規(guī)范。 質控科督促并參與有關職能科室組織的質量檢查。 負責督促醫(yī)院質量問題的調查研究和過程識別，作好不斷改進和提高質量的策劃和計劃。 負責內部質量審核和管理評審計劃，并組織實施落實。 1 簡陽市川空人民 醫(yī)院 質 量 管 理 手 冊 2 目 錄 醫(yī)療質量管理體系圖…………………………………………………………………………… 3 醫(yī)療質量管理委員會人員及職責……………………………………………………………… 4 簡陽市川空 人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案……………………………………………………… 6 醫(yī)療質量評價標準……………………………………………………………………………… 10 住院部臨床科室醫(yī)療質量考核評價標準……………………………………………………… 10 門診醫(yī)療質量考核評價標準………………… ………………………………………………… 10 麻醉科醫(yī)療質量考核評價標準………………………………………………………………… 11 藥劑科醫(yī)療質量考核評價標準………………………………………………………………… 12 放射科（ CT 室）醫(yī)療質量考核評價標準 … ………………………………………… … …… 13 功能科醫(yī)療質量考核評價標準………………………………………………………………… 14 檢驗科醫(yī)療質量考核評價標準………………………………………………………………… 14 急診科醫(yī)療質量考核評價標準…………………………………… …………………………… 15 三級查房質量考核評價標準…………………………………………………………………… 16 醫(yī)療文書評價標準 …………………………………………………………………………… 17 住院病歷考核標準……………………………………………………………………………… 17 門診病歷考核標準……………………………………………………………………………… 26 處方考核標準…………………………………………………………………………………… 27 輔助檢查及特殊檢查申請單考核標準…………………………………………………… …… 29 醫(yī)療質量管理考核評價標準 …… …………………………………………………………… 30 住院部臨床科室醫(yī)療質量考核表……………………………………………………………… 31 門診醫(yī)療質量考核表…………………………………………………………………………… 32 麻醉科醫(yī)療質量考核表………………………………………………………………………… 33 藥劑科工作質量考核表 ……………………………………………………………………… 34 放射科（ CT 室）工作質量考核表 …… …………………………………………………… … 35 功 能科工作質量考核表………………………………………………………………………… 36 檢驗科工作質量考核表………………………………………………………………………… 37 急診科醫(yī)療質量考核表………………………………………………………………………… 38 三級查房質量考核表 ???????????????????????????????? 39 醫(yī)療文書質量考核評價標準 ?? ??????????????????????????? 40 住院病歷質量考核評價標準 ?????????????????????????????? 40 住院病歷質控表 ???? ?????????????????????????????? 47 門診病歷質量考核評價表 ?????????????????????????????? .49 輔助檢查申請單質量考核評價表 ???????? ??????????????????? 51 處方質量考核評價表 ????????????????????????????????? 52 醫(yī)療質量考核評價辦法 ?????????????????????????????? ? 53 3 醫(yī)療質量管理體系圖 科主任 — 內 科質量管理小組 — 質控員 — 主治醫(yī)師— 住院醫(yī)師 — 見習、進修、實習醫(yī)師 科主任 — 外 科質量管理小組 — 質控員 — 主治醫(yī)師— 住院醫(yī)師 — 見習、進修、實習醫(yī)師 科主任 — 婦產(chǎn)科質量管理小組 — 質控員 — 主治醫(yī)師 — 住院醫(yī)師 — 見習、進修、實習醫(yī)師 科主任 — 兒 科質量管理小組 — 質控員 — 主治醫(yī)師— 住院醫(yī)師 — 見習、進修、實習醫(yī)師 科主任 — 康復 科質量管理小組 — 質控員 — 主治醫(yī)師 — 住院醫(yī)師 — 見習、進修、實習醫(yī)師 院長 — 業(yè)務副院長 — 質量管理委員會 科主任 — 門診部質量管理小組 — 質控員 — 主治醫(yī)師 — 住院醫(yī)師 — 見習、進修、實習醫(yī)師 科主任 — 麻醉科質量管理小組 — 質控員 — 主治醫(yī)師 — 住院醫(yī)師 — 見習、進修、實習醫(yī)師 科主任 — 急診科質量管理小組 — 質控員 — 主治醫(yī)師 — 住院醫(yī)師 — 見習、進修、實習醫(yī)師 科主任 — 醫(yī)技科質量管理小組 — 質控員 — 主治醫(yī)師 — 住院醫(yī)師 — 見習、進修、實習醫(yī)師 科主任 — 藥劑科質量管理小組 — 質控員 — 主治藥劑師 — 藥劑師 — 見習、進修、實習藥劑師 4 醫(yī)療質量管理委員會成員及職責 主 任： 楊宗成 副主任： 李本華 成 員： 汪壓塵、陳洪霞、賀安東、 徐龍全、 熊瑞萍、舒 江、王 剛 、 周志剛、 鄔華明 、鄭光桂 、 雷德才 各科室質量管理小組人員組成： （ 1） 內 科：組 長：李本華 副組長： 徐龍全 、 劉 琴 質控員： 徐朝軍、 向文普 、周 靜、謝仁艷 （ 2） 外 科：組 長： 楊宗成 副組長： 賀安東、趙小雪 質控員： 楊曉 亮、樊增榮、晏楊麗、王 超 （ 3） 婦產(chǎn)科：組 長： 潘 群 副組長 ： 周 媛 質控員： 曾永梅、熊春華、方小燕 （ 4） 兒 科：組 長： 張 林 質控員： 鄭光桂、劉 琴 （ 5） 麻醉科（ 手術室 ） ：組 長： 汪壓塵 副組長：曾聰俐 質控員： 廖柯華、鐘世奐、陳 瑤 （ 6） 五官科 ： 組 長：舒 江 質控員： 魯 晶、鐘麗霞 、趙小雪 （ 7） 中醫(yī)康復科：組 長：熊瑞 萍 副組長：周 媛 質控員：趙 武、閆俊艷、范桂美 （ 8） 門診部：組 長： 舒 江 副 組長：付 容 質控員： 張 林、魯 晶、鐘麗霞 （ 9） 急診科：組 長： 王 剛 副組長：付 容 質控員： 陳 明、鐘 燕、周 敏 （ 11） 預防保健科 ：組 長： 黃 莉 副組長 ： 陳 敏 質控員： 袁恩義、楊 洋 （ 10）藥劑科：組 長： 鄭光桂 副組長 ： 張 玉 質控員： 吳世海、何昌淑、 曾建峰 （ 11）醫(yī)技科：組 長： 鄔華明 副組長：雷德才 質控員： 江 南、曹鳴菲、李 艷、 5 二、工作職責： （一）質量管理委員會職責 負責宣傳貫徹質量方針、政策、質量管理目標、質量管理的相關知識，提高全院職工的質量意識。 負責制定醫(yī)療質量管理的方案、規(guī)劃、計劃、質量審核、檢查驗收和整改。 定期開展質量意識教育，檢查科室質量管理小組實施質量管理情況及活動記錄，指導和協(xié)助科室落實環(huán)節(jié)質量的管理。 負責醫(yī)院 程序文件和作業(yè)指導編寫的計劃、任務分解、編寫指導和督促工作。 （二）質控 辦 工作職責： 在院長的領導下，負責醫(yī)療質量的監(jiān)督和管理。 組織對醫(yī)療缺陷進行調查、核實、討論，并及時向院長提出處理意見。 負責開展對全院人員進行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的教育培訓工作。 （三）各科室 質量 管理小組職責： 負責本科室治療管理、質量控制、質量審核、檢查驗收和整改。 6 簡陽市川空 人民醫(yī)院 醫(yī)療質量管理方案 一、質量方針 我院的醫(yī)療質量方針是“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為核心，以規(guī)范服務為手段，以病人滿意為最高目標”。 （二）建立院科兩級醫(yī)療質量管理組織，具體見《 簡陽市川空 人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織體系圖》。 （四）明確職能機構的管理職能，具體見《 簡陽市川空 人民醫(yī)院職能科室醫(yī)療質量管理職能職責》。質控組織圖見附件。每年初醫(yī)院制定年度質量工作計劃要點，對科室下達目標管理指標。 健全各項崗位職責、規(guī)章制度。 加強人才培訓，提高隊伍素質和技術水平。 合理配置人才、技術、醫(yī)療設備等衛(wèi)生資源。職能科室按各自職能負責具體監(jiān)督質量運行。 （五）終末質量控制： 建立有效的評價機制，建立合理的評價體系，制定可行的評價標準。 四、質量教育 質量教育是醫(yī)院管理的重要內容，是提高員工的法律意識、質量意識、風險意識、服務意識和安全意識的基礎工作，是讓員工掌握醫(yī)療安全、醫(yī)療質量管理、醫(yī)療糾紛 和醫(yī)療事故的防范知識及 技能的途徑。 其他職能科室負責本 部門培訓計劃的制定。 醫(yī)務科、護理部、預防保健科共同負責上崗基礎教育。 （二）質量教育管理 各科室根據(jù)醫(yī)學發(fā)展方向和基本培訓需求，于年初制定出全面培訓計劃（包括培訓對象、時間、地點、內容、教師、教材、培訓考核方式等內容）。 組織培訓的職能科室，要做好培訓的一切準備工作，如場地、幻燈、投影儀、擴音器等。 學分統(tǒng)計。 培訓效果評估。 （三）質量教育 的主要內容： 醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓。 診療護理規(guī)范、常規(guī)的培訓和“三基”訓練 根據(jù)不同的專業(yè)進行相關的診療護理規(guī)范、常規(guī)的培訓和“三基”訓練。 醫(yī)療服務質量培訓 醫(yī)療質量管 理基礎，醫(yī)療質量控制的基本方法，醫(yī)療服務的基本技能，患者投訴處理 技能，醫(yī)患溝通方法技巧等。 法律知識培訓 法律基本知識，與醫(yī)療活動有關其他法律知識，與醫(yī)療爭議和訴訟有關的法律知識。 （四）質量教育的實施 全員培訓 對全體員工進行培訓的內容有：醫(yī)療衛(wèi)生管