【正文】 的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。 每月應(yīng)有 1~2 次對(duì)科室檢查各種登記、病歷書寫、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量等進(jìn)行分析評(píng)價(jià)的質(zhì)控 記錄 。 按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量控制會(huì)議，反映問題。責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。 負(fù)責(zé) 科室日常病歷質(zhì)量控制工作 。 12 （三） 科室質(zhì)控小組職責(zé)： 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。 監(jiān)督檢查醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。 依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，制定詳細(xì)的科室質(zhì)量考評(píng)細(xì)則，結(jié) 合實(shí)際，不斷修訂完善考評(píng)細(xì)則。 定期組織會(huì)議，收集科室主任和質(zhì)控小組反映的 醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)處理各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 （ 9） 每季度召開一次繼續(xù)教育工作會(huì)議，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次繼續(xù)教育工作 總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性 11 的計(jì)劃及具 體可操作的方法與措施；一年舉 辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的全年繼續(xù)教育工作總結(jié)，并對(duì)下年度繼續(xù)教育 工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。 （ 7） 組織繼續(xù)教育視聽教材和書面教材的制作、編輯和發(fā)放。 （ 5） 負(fù)責(zé)全院業(yè)務(wù)人員學(xué)分的審查與評(píng)審。 （ 3） 對(duì)全院各科室的繼續(xù)教育工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)和評(píng)價(jià)。 職責(zé)： （ 1） 根據(jù)國(guó)家繼續(xù)教育的有關(guān)政策和規(guī)定，制定醫(yī)院繼續(xù)教育的總體規(guī)劃和方案。 （ 8） 每月組織進(jìn)行一次學(xué)術(shù)工作點(diǎn)評(píng)；每季度召開一次學(xué)術(shù)工作 10 會(huì)，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次學(xué)術(shù)工作講評(píng)總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的全年學(xué)術(shù)工作總結(jié)，并對(duì)下年度學(xué)術(shù)工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。 （ 6） 審議業(yè)務(wù)技術(shù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)和推薦優(yōu)秀人 才，選拔學(xué)科帶頭人。 （ 4） 負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院年度學(xué)術(shù)論文的評(píng)定工作。 （ 3） 負(fù)責(zé)鑒定和推薦上級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、科研成果、項(xiàng)目，鑒定科研成果、學(xué)術(shù)水平。 （ 2） 對(duì)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展方向、科室設(shè)置等提出建議。 學(xué)術(shù)委員會(huì)： 主任委員： 李銀寬 副主任委員： 盧躍峰 委員： 白龍偉，康定文 ，王喜芬，宋磊 委員會(huì)下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科，科長(zhǎng)兼辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。 （ 7） 負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防措施的落實(shí)情況。 （ 5） 負(fù)責(zé)對(duì)各科發(fā)生的重大醫(yī)療不良事件、醫(yī)療過失和醫(yī)療事故的調(diào)查、協(xié)調(diào)及報(bào)告、分析、處理，并通過討論，提出有利于醫(yī)療工作的改進(jìn)意見。 （ 3） 負(fù)責(zé)制定和修訂重大醫(yī)療不良行為和醫(yī)療事故防范措施。 職責(zé)： （ 1） 負(fù)責(zé)制定有關(guān)醫(yī)療安全管理的制度與措施。 每月組織進(jìn)行一次生物安全管理工作點(diǎn)評(píng)；每季度召開一次生物安全管理分析會(huì)，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次生物安全管理工作講評(píng)總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的全年生物安全管理工作總結(jié)，并對(duì)下年度生物安全管理工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。 （ 3） 行為監(jiān)督員：每 一位工作人員均是行為監(jiān)督員。 （ 1） 認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)生物安全的各項(xiàng)法規(guī)制度。 （ 5） 全面?zhèn)鬟_(dá)相關(guān)會(huì)議內(nèi)容，在本組內(nèi)要達(dá)到知曉率 100%。 （ 3） 對(duì)本組的生物安全工作要有管理、有檢查、有記錄。 （ 1） 負(fù)責(zé)本專業(yè)組生物安全工作。 7 （ 4） 組織全院各實(shí)驗(yàn)室定期學(xué)習(xí)生物安全相關(guān)法律法規(guī)及操作規(guī)程。 （ 2） 督促、檢查各個(gè)實(shí)驗(yàn)室、專業(yè)組，遵守、落實(shí)生物安全的執(zhí)行情 況。 生物安全管理委員會(huì)職責(zé)： 一級(jí)生物安全管理： 責(zé)任人：各實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)科、血庫、病理科等）負(fù)責(zé)人。 (7) 每月組織進(jìn)行一次輸血質(zhì)量點(diǎn)評(píng)；每季度召開一次輸 血質(zhì)量分析會(huì)，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次輸血質(zhì)量講評(píng)總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的全年輸血質(zhì)量總結(jié)，并對(duì)下年度輸血質(zhì)量工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。 (5) 對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)和輸血安全事件的調(diào)查與處理。 6 (3) 指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)院的輸血技術(shù)工作，執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范，確保輸血安全。 輸血管理委員會(huì)職責(zé) : (1) 組織實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等相關(guān)法律法規(guī)。 （ 7） 每月組織進(jìn)行一次病案質(zhì)量點(diǎn)評(píng)；每季度召開一次病案質(zhì)量分析會(huì)，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次病案質(zhì)量講評(píng)總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的全年病案質(zhì)量總結(jié)，并對(duì)下年度 病案質(zhì)量工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。 （ 5） 學(xué)習(xí)其他單位的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院病歷質(zhì)量，完善修訂方案。 （ 3） 定期組織病歷質(zhì)量考核小組對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。 病案質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)： （ 1） 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的各項(xiàng)規(guī)定，制定醫(yī)院病歷書寫標(biāo) 準(zhǔn)及質(zhì)量控制的管理措施。 （ 7） 每月組織進(jìn)行一次藥事質(zhì)量點(diǎn)評(píng)；每季度召開一次藥事質(zhì)量分析會(huì)，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次藥事質(zhì)量講評(píng)總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的全年藥事質(zhì)量總結(jié)，并對(duì)下年度藥事質(zhì)量工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。 （ 5） 負(fù)責(zé)定期組織檢查全院藥品，重點(diǎn)檢查 醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品和貴重藥品的管理和使用情況，發(fā) 現(xiàn)問題及時(shí)糾正。 （ 4） 負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥， 重點(diǎn)檢查 醫(yī)院抗菌藥物的使用。 （ 2） 根據(jù)國(guó)家基本藥品目錄，結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合基本藥品目標(biāo)制定本院藥品目標(biāo)，并定期修訂目標(biāo)。 （ 6） 每月編輯一期“質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)”。 （ 4） 收集各職能部門反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量 統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（協(xié)調(diào)各質(zhì)控過程中存在的矛盾和問題）。 醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)： （ 1） 醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 （ 7） 每月 組織進(jìn)行 一次 醫(yī)療 質(zhì)量 點(diǎn)評(píng)；每季度 召開 一次醫(yī)療質(zhì)量分析 會(huì) ，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年 進(jìn)行 一次醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年 舉辦 一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和目標(biāo)性的全年醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)，并對(duì)下年 度醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案 。 （ 5） 定期向全院通報(bào)醫(yī)院出現(xiàn)的重大醫(yī)療管理等質(zhì)量方面的問題和處理決定。 （ 3） 掌握各科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)修訂措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。其 組織結(jié)構(gòu)及 職責(zé)分述如下： 醫(yī)療 質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)： （ 1） 教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能部門負(fù)責(zé)人 組成。各科（部）室和個(gè)人應(yīng)執(zhí)行質(zhì)量控制三級(jí)組織的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)。 （四） 質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、 有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多種因素影響或多 項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 （二） 以醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，不斷修訂完善醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與考核標(biāo)準(zhǔn)。 1(征求意見稿 ) 為全面提高我院醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)我院醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平的不斷提高，為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中科學(xué)、可持續(xù)、 和諧發(fā)展，為廣大人民群眾提供安全、有效、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，特制定全面醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。 一、 指導(dǎo)思想 （一） 實(shí)行全面 質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門 、急 診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和 全程質(zhì)量控制體系，明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。 （三） 強(qiáng)化醫(yī)療核心 制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 二、 管理體系 2 醫(yī)療質(zhì)量管理體系分三級(jí)，即醫(yī)院（各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)）、職能部門（ 院辦、 醫(yī)務(wù)科、 門診部 ）、科室（科質(zhì)控小組），同時(shí)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系。 （一） 醫(yī)療 質(zhì)量管理委員會(huì)包括： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、 藥事管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)