【正文】 45 3 有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施 。 3 護理服務有適宜的人類資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為 1： ） 。 5 手術后的廢棄物：應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 。 1）接觸病人前后 ； 2）摘除手套后 ； 3）進行侵入性操作前 ； 4）接觸病人體液 、 排泄物 、 粘膜破損的 皮膚或者傷口敷料后 ； 5）從病人臟的身體部位到干凈的部位 、 6）直接接觸 、 接近病人的無生命物體后 。要用實際行動來減少醫(yī)院感染的風險，確保每一位患者能夠獲得最清潔最安全的醫(yī)療服務的權利 。 第 一步 ： 按照制度與規(guī)范，術前手術醫(yī)師在手術部位作 “標示 ”，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人錯誤的部位 、 實施錯誤的手術 ； 第二步 ： 病區(qū)與手術間交接查核：雙方確認手術前準備皆已完成，所需要的文件資料與物品（如：病歷影像資料術中特殊用藥等）都已備妥 ； 第三步 ： 在麻醉 手術開始實施前時刻，實施 “暫定 ”程序，由手術者麻醉師巡回、手術護士在執(zhí)行最后確認程序后，才可開始實施麻醉手術 。 五、嚴格防止手術患者手術部位及術式發(fā)生錯誤 【目的】安全的手術拯救生命。 3． “危急值 ”報告重點對象是急診科 手術室各類重癥監(jiān)護病房等部門的危急重癥患者 。 四、 建立臨床實驗室 “危急值 ”報告制度 [目的 ] 建立臨床實驗室 “危急值 ”報告制度。 [主要措施 ] 1 在通過診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數據 。 7 病區(qū)應建立藥物使用后的不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，并有文字證明 。 42 3 病區(qū)藥柜的注射藥 、 內服藥 、 外用藥應嚴格分開放置 。 [主要措施 ] 1． 診療區(qū)藥柜內的藥品存放 、 使用 、 限額定期檢查應有相應規(guī)范；存毒 、 劇 、 麻醉藥應符合法規(guī)要求，嚴格管理和登記 。 4 建立使用 “腕帶 ”作為識別標本的制度 對實施手術 、 昏迷 、 神志不清無自主能力的重患者在診療活動中使用 “腕 帶 ”作為操作前用藥前輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備手段 。 3 完善關鍵流程的患者識別措施，即在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別具體措施 、 交接程序和記錄文件 。 附錄： 患者安全 十大 目標 一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性 [目的 ] 通過嚴格執(zhí)行查對制度，來提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確，確保所執(zhí)行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全 。 第二次正式溝通：一般安 排 在手術等損傷性檢查和治療、 臨床試驗性檢查和治療 、 更改診治方 案 等特別事項前 ， 結合有關知情同意書的簽署 ， 由醫(yī)療組長 或 主治醫(yī)師職稱以 上的經治醫(yī)師與患方進行溝通，必要時由科主任及 有 關人員一同與患方進行特別溝通。 對 住院期間溝通情況應在住院病歷中用專用文書進行專門記錄 。其中住院期 間溝通包括住院后首次溝通 、 特殊診 療 活動前溝通 、 特殊診療 39 活動后溝通、出院前溝通、出院后溝通（復診、隨訪）等形式。 2．經治醫(yī)師具體負責與所經治 病 人的溝通工作，須將病情、診 斷 、 檢查結果、診治計劃 、 預后等情況詳細地與患方進行溝通 。 11. 施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。 9. 手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。 5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應 當 緊急請示報告科主任、醫(yī)務 部 ，院總值班批準。 十五、 患者知情同意告知制度 1. 患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。 5．輸血科（血庫）必須在衛(wèi)生 行 政部門指定的采供血機構購進 血液，嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。 無家 屬簽字的無自主意識患 者 的緊急輸血 ， 報醫(yī)務部或者總值班同意、備案，并記入病歷。 、中西醫(yī)結合病歷應 當 包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。出院 小 結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應 當 建立隨診制度） ， 由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。 手術 患者 的術前準備、術前討論、手術記錄、麻 醉記錄、術后總結，均應 當 詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。 若病房設有實習醫(yī)師， 亦 可由實習醫(yī)師書寫， 但需 由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。 門診醫(yī)師對轉診 患者 應 當 負責填寫轉診病歷摘要。 每次 診查 ，均應 當 填寫日期，急診病歷應 當 加填時間。 13. 門診病歷書寫的基本要求 要簡明扼要。電子病歷必須符 合 《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 》、 、《醫(yī)療機構管理 條 例 》、》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《電子簽名法》 等 相 關法律 、 法規(guī)的要求。 住院病歷原則上應 當 永久保存，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內容應 當 按照《 中華人民共和國 統計法》予以保 密。 8. 本院醫(yī)師經醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱 本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。 符合相關法律 、 法 規(guī)和規(guī) 章 規(guī)定需要查詢復印病歷或復制病歷資料時 ， 現行病歷由醫(yī)務部負責審核 、 復印和登記 ， 歸檔病歷由病案室負責審核、復印和登記。 借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應 當 妥善保管和愛護 借用的病歷 ，不得涂改、轉借、拆散和丟失。 5. 患者 出院時，由醫(yī)師 按照 規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后 48 小時 回收病歷 ， 特殊病 歷 （如死亡病歷、典型 教學病歷 ） 歸檔時間不超過 1 周，并及時報病案室登記備案 。 二級質控：醫(yī)務部、護理 部 每月對各科住院病歷質量進 31 行 抽查 ， 并與科室病歷評價結果進行對照 ， 以了解科室的質量管理工作。醫(yī)院要 加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與 患者 安全管理持續(xù)改進提供支持。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。 9. 醫(yī)院不得使用未經衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須經衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術項目 （如器官移植） ，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關衛(wèi)生管理 法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應 當 按照法規(guī)要求報批，未經批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術服務。 7. 進行的醫(yī)療技術科學研究項目， 必須 符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。 4．科室開展醫(yī)療技術應向醫(yī)院提交相應申報資料： 新技術項目負責人資質證明材料； 新技術項目組人員資質證明材料； 國內外有關該項技術研究 和 使用情況的檢索報告及技術資 料； 新技術開展的必要性和可行性； 新技術開展的實施方案和風險預案； 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應的批準文件； 醫(yī)院需要提供的其他相關資料。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 醫(yī)師、技師分別獨立值班，人員配備應滿足臨床需要，疑 難 報告由上級醫(yī)師審核。 交班中發(fā)現患者病情、治療 及 護理器械物 品等不符時，應立 即查問 。在 接 班者未接清楚之前，交班者不得離開崗 位。 交班前，護士長應 當 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重 患者 記錄，重點巡視危重 患者 和新 患者 ，并安排護理工作。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救 患者 未得休息時，應 當 根據情況給予適當補休。 遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告總值班或醫(yī)療管理部門。 各科室醫(yī)師在下班前應 當 將危重 患者、當天新入院患者及當天手術患者 的病情和處理事項記入交班 本 ，并做好交班工作。 一線值班醫(yī)師必須堅守工作 崗位 ， 二 線 、 三線值班醫(yī)師實行聽班制 ， 但必須去向明確 、 通訊暢通。 “腕帶”填入的識別信息必須經 2 人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經 2 人核對。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 24 發(fā)器械包時，查對名稱、 數量以及 消毒日期。 低頻治療時， 附加 查對極性、電流量、次數。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果 。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 醫(yī)務部、護理部、質量安全管理部門應當根據各自的職責，認真履行對手術安全與查對制度實施情況的監(jiān)管與督查，并有提出與落實持續(xù)改進的措施的記錄。 術后患者送回復蘇室、病室 或 者監(jiān)護病房時，交接雙方應再次 對患者的基本信息、生命體 征 、用藥情況進行查對交接。 凡進行體腔或者深部組織手 術 ，應在術前與縫合前清點所有 輔料和器械數，由手術護士簽字確認。 實施手術安全核查內容及流程 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核查表》中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。 手術前接患者時應根據手術 通 知單與病歷資料，查對患者的 姓名、性 別、科別、床號、診斷、手術名稱和術前用藥、術中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。 采集標本時應查對患者姓名 、 性別、床號與標本標簽相符， 標本質量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內及時送檢。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。 護理 包括以下 要 點 ： 每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據患者病情，測量患者 體溫、脈搏、呼吸 等生命體征； 根據醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。 護理 包括以下 要 點 ： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據患者病情，每日測量患者 體溫、脈搏、呼吸 等生命體征； 根據醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； 正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡預防和護理、氣道護理及管路護理等護理措施，實施安全措施。 5. 分級護理原則 特級護理 具備以下情況的患者，可以確定為特級護理： 病情危重，隨時 發(fā)生病情變化 需要進行搶救的患者 ； 重癥監(jiān)護患者； 各種復雜 或者 大手術后的患者 ； 嚴重外傷 （創(chuàng)傷） 和大面積燒傷的患者 ； 使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者； 實施連續(xù)腎臟替代治療（ CRRT），需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。 3．死亡病例討論由經治醫(yī)師匯 報 病 情、診治及搶救經過、死亡 原因初步分析及死亡初步診斷等 。一般手術，也要進行相應討論。經治醫(yī)師應在討論前做好 各項準備工作 ， 負責在討論中匯報病情 ， 提供有關資料 ， 做好討論記 錄和登記。 必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 13. 手術 /有創(chuàng)操作記錄應 當 由手術者（或第一助手）負責在術后 24 小時內完成書寫，詳細記述手術過程、術中病理大體所見、術中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術后首次病程錄應 當 由手術者（或第一助手）負責在術后 8 小時內完成書寫，除記述手術的重點內容外，還應 當 記錄對術后并發(fā)癥預防、標本去向等項內容。 14 11. 各級手術醫(yī)師應 當 尊重 患者 的知情權和選擇權。 8. 對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作 1 年以上的外科醫(yī)師，應 當 由醫(yī)療管理部門對其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。緊急搶救生命的情況下，應及時先 予 處置并同時報告上級醫(yī)師。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。 遇 情形的特殊手術，須組織科內討論，填寫《特殊病例手術審批單》，經科主任簽署意見，報醫(yī)療管理部門審核、院領導審批并報登記機關備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術通知單》。 特殊手術審批 凡屬下列情形之一的可視作特殊手術： 被手術者系外賓、華僑，港、澳、臺