【導(dǎo)讀】TIA應(yīng)該作為急癥處理，早期治療以防發(fā)展為腦卒中。持續(xù)服藥仍發(fā)生TIA. 或輕微缺血性卒中的人群，往往更容易復(fù)發(fā)卒中。TIA患者在一些情況下很有可。能復(fù)發(fā)，包括：高度狹窄的血管供血區(qū)與癥狀相符、癥狀反復(fù)出現(xiàn)。需快速評(píng)估、合理治療。腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀；平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；首選阿斯匹林，開(kāi)始每日300mg，2周后改為每日80mg。鑒于90天內(nèi)可發(fā)生嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少，建議每2周全血細(xì)胞。計(jì)數(shù)，篩查副作用。噻氯匹啶的副作用限制了其預(yù)防卒中的療效。由于大多數(shù)副作用發(fā)生在3個(gè)月。內(nèi)，若治療早期能夠耐受，通?？沙掷m(xù)服用。少，使得此抗血小板制劑受到重視。鑒于氯吡格雷無(wú)過(guò)多的骨髓毒。有證據(jù)證實(shí)氯吡格雷、阿斯匹林與緩釋潘生丁聯(lián)合制劑。此時(shí)在全部檢查過(guò)程完成前應(yīng)使用。口服抗凝藥對(duì)其他高危心源性栓塞病人預(yù)防。TIA患者若伴有其它源性的心因性栓子，也適用于抗凝治療。需除外大動(dòng)脈低血流量性TIA。

　　

【正文】 完全恢復(fù)，更不能阻止該病的形成。在現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)水平中，四氫氨基丫啶（他克林）不推薦治療癡呆。（ A級(jí)推薦） ② r氨基丁酸（ GABA）受體調(diào)節(jié)劑： GABA 受體對(duì)記憶鞏固有下調(diào)作用。另一個(gè) GABA 受體拮抗劑 CGP35348 可反轉(zhuǎn)東莨菪堿所致記憶損失。 ③ 作用于 N 甲基 D門(mén)冬氨酸（ NMDA）受體的藥物：吡拉西坦類(lèi)促智藥為神經(jīng)元中 AMPA 敏感性谷氨酸受體的正向調(diào)節(jié)劑，可增強(qiáng)誘導(dǎo)的鈣內(nèi)流而改善人的再記憶過(guò)程。它還可以提高大腦對(duì)葡萄糖的利用率和能量?jī)?chǔ)備，促進(jìn)磷脂的吸收，以及 RNA 和腦蛋白的合成，而且還可以直接作用于大腦皮層，具有激活，保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的作用。金剛烷胺在臨床雙盲實(shí)驗(yàn)中對(duì)輕、中度患有癡呆綜合征的病人在行為和精神癥狀改善上都有顯著提高，藥物耐受性良好。 ④ 鈣通道阻滯劑：主要通過(guò) 作用于 L 型鈣通道，間接影響學(xué)習(xí)記憶。如尼莫地平。 ⑤ 抗氧化性藥物：維生素 E具有抗氧化特性，可阻止質(zhì)膜不飽和脂肪酸的過(guò)氧化。 ⑥ 中藥類(lèi)：人參皂苷、絞股藍(lán)、銀杏葉制劑、刺五加、川芎、黃芪等中藥，對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物記憶障礙有不同程度的保護(hù)作用，可從不同途徑發(fā)揮促智作用，從而改善患者的學(xué)習(xí)記憶。 ⑦ 其他類(lèi)：如喜得鎮(zhèn)是腦代謝增強(qiáng)劑。它通過(guò)改善神經(jīng)傳遞系統(tǒng)功能，增強(qiáng)神經(jīng)元代謝和神經(jīng)遞質(zhì)能力，并通過(guò)對(duì)突觸后多巴胺和 5羥色胺受體的激活作用，改善多巴胺與去甲腎上腺素對(duì)周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)效應(yīng)來(lái)治療老年癡 呆。喜得鎮(zhèn)對(duì)有些病人有改善作用，但預(yù)先不能確定病人是否對(duì)這類(lèi)藥敏感，不常規(guī)推薦使用。（ A 級(jí)推薦） ⑧ 奧拉西坦是作用于中樞神經(jīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的擬膽堿能益智藥。 （ 2）其他 除藥物治療外，康復(fù)治療非常重要，包括心理治療、語(yǔ)言訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練，均應(yīng)有計(jì)劃進(jìn)行，循序漸進(jìn)。 第五章 卒中病房的治療組織 《 BNC 腦血管病臨床指南》 完整的治療必須包括 3 個(gè)環(huán)節(jié)， （ 1）急性期治療是挽救生命，最大限度減少由于處理不當(dāng)或因?yàn)楹喜Y所帶來(lái)的不利后果； （ 2）功能康復(fù)，原則上應(yīng)盡早進(jìn) 行，達(dá)到使功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)； （ 3）二級(jí)預(yù)防，針對(duì)不同的病因和不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性的治療，防止復(fù)發(fā)。 上述 3個(gè)環(huán)節(jié)，互為因果，構(gòu)成一個(gè)環(huán)形連鎖，缺一不可。卒中單元就是為保證這一治療成功的組織保障。病房的完整治療應(yīng)包括：原發(fā)病、合并癥、并發(fā)癥的治療及早期康復(fù)、制定二級(jí)預(yù)防方案、健康教育。 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 一、治療腦血管病各成員的職責(zé) 二、卒中病房工作日程 三、卒中小組會(huì) 卒中小組例會(huì)（病歷討論） 會(huì)議內(nèi)容是把患者情況介紹給治療小組，討論病情，根據(jù)每個(gè)患者的主要問(wèn)題制定長(zhǎng)短期康復(fù)目標(biāo) 。每次 13小時(shí)。 多學(xué)科評(píng)價(jià)應(yīng)包括： 意識(shí)水平（格拉斯哥昏迷評(píng)分） 吞咽功能（吞咽功能檢查） 褥瘡危險(xiǎn)性（褥瘡評(píng)分） 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（有無(wú)消瘦、低蛋白血癥） 認(rèn)知缺損（ MMSE） 語(yǔ)言（語(yǔ)言治療師評(píng)分） 康復(fù)情況（是否適宜康復(fù)，有何來(lái)控制的影響因素） 四、神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室收住及轉(zhuǎn)出患者標(biāo)準(zhǔn) （－）收住標(biāo)準(zhǔn)： l、腦血管病 （ l）急診就診的重癥腦卒中患者 （ 2）急診溶栓治療者 （ 3）需行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)者 （ 4）患者住院期間癥狀加重，經(jīng)臨床癥 狀或影像學(xué)檢查確認(rèn)為進(jìn)展性卒中者 （ 5）心臟、血壓、血氧飽和度不穩(wěn)定，需監(jiān)護(hù)者。 （ 6） TIA 頻繁發(fā)作，需監(jiān)測(cè)或及時(shí)溶栓者 （ 7）神內(nèi)以外其他科室轉(zhuǎn)入的患者，具體條件同（ 1）、（ 2）、（ 3）。 其他需要監(jiān)測(cè)生命體征和人工輔助呼吸的神經(jīng)科疾病 （二）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)： l、患者意識(shí)水平改善，生命體征平穩(wěn) 溶栓后 2天，病情平穩(wěn)者 患者應(yīng)用機(jī)械通氣一周以上生命體征平穩(wěn)、血?dú)鈾z測(cè)正常、電解質(zhì)水平止常者 經(jīng)濟(jì)條件不能負(fù)擔(dān)者 因其他原因，患者要求轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室者。 （二）補(bǔ)充說(shuō)明 收住腦卒中患者直接由住院總 醫(yī)師決定，其他神經(jīng)科雜病患者需由監(jiān)護(hù)主醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科二病房上級(jí)醫(yī)師和住院總共同決定 患者轉(zhuǎn)出由監(jiān)護(hù)室醫(yī)師與病房上級(jí)醫(yī)師協(xié)商決定 病房轉(zhuǎn)入的患者，轉(zhuǎn)出后回原病房：卒中患者根據(jù)情況向各病房分流 病房轉(zhuǎn)入的患者需由原病房接診醫(yī)師完成病歷及首次病程；住院超過(guò)一周轉(zhuǎn)入者需有交班記錄 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 病房轉(zhuǎn)入的患者需由原主管醫(yī)師與監(jiān)護(hù)室醫(yī)師床旁交班 患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室前需補(bǔ)交住院押金至兩萬(wàn)元 綜合科患者參照以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 四、住院的目的 （一） 急性期住院的主要目的是： 確診病人的癥狀是由腦血管病而不是其他 別的疾病引起的； 確定病人腦血管病類(lèi)型、部位及嚴(yán)重程度； 預(yù)防和治療并發(fā)癥如：大小便障礙或藥物治療壓迫性潰瘍（褥瘡）； 預(yù)防腦血管病復(fù)發(fā)； 鼓勵(lì)病人活動(dòng)和生活自理，如吃飯、起床，越早越好。這是康復(fù)的第一步； 急性期治療結(jié)束之前，病人、家屬和醫(yī)院的工作人員應(yīng)共同決定下一步計(jì)劃。對(duì)許多病人來(lái)說(shuō)，下一步應(yīng)繼續(xù)康復(fù)并控制卒中危險(xiǎn)因素。 （二） 急性期治療的臨床評(píng)價(jià) 1 建議 急性腦血管病的病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括內(nèi)科和神經(jīng)科問(wèn)題的最初評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)因素、合并癥和影響出院決定 的社會(huì)家庭因素。每一方面的內(nèi)容全部應(yīng)當(dāng)在病歷中注明。 2 臨床評(píng)價(jià)的目標(biāo) 驗(yàn)證卒中診斷；書(shū)面注明病因、病理和神經(jīng)功能異常；評(píng)價(jià)任何合并疾病情況或可能影響臨床治療的異常情況。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容列于下表。本內(nèi)容是急性治療期最基本的指導(dǎo)治療。隨訪檢查記錄對(duì)治療的反應(yīng)，神經(jīng)缺損的變化和可能發(fā)生的任何合并癥及危險(xiǎn)因素控制情況。 表 15：急性住院期間的臨床評(píng)價(jià) 一般臨床評(píng)價(jià)：病史、神經(jīng)科和一般檢查，選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查 卒中前的功能狀態(tài) 卒中病因和部位 類(lèi)型、嚴(yán)重程度和神經(jīng)功能缺損評(píng)分 合并癥的類(lèi)型和嚴(yán)重程度 急 性住院期間的存在的并發(fā)癥情況 住院期間：營(yíng)養(yǎng)和水腫、吞咽能力、二便功能、有否褥瘡、對(duì)活動(dòng)的耐受力、睡眠情況。 五、 出院計(jì)劃 所有卒中病人出院都需要評(píng)價(jià)功能和心理問(wèn)題。出院計(jì)劃應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評(píng)價(jià)，考慮病人功能、環(huán)境、心理和社會(huì)地位。 第一節(jié) 出院計(jì)劃三階段 第一階段（病人病情一旦穩(wěn)定，就應(yīng)開(kāi)始） □ 識(shí)別潛在問(wèn)題，如能否獨(dú)自生活 □ 估計(jì)預(yù)后，通過(guò)不同的病程，明確的文獻(xiàn)研究。 □ 多學(xué)科治療計(jì)劃 制定與出院目標(biāo)相關(guān)的護(hù)理和康復(fù)計(jì)劃長(zhǎng)期和短期目標(biāo) 第二階段（一旦有功能預(yù)后的確定評(píng)估，正常狀態(tài)下出院前至少 1 周評(píng) 定。） □ 修訂或再進(jìn)一步評(píng)價(jià)預(yù)后，與病人、治療者和所有醫(yī)護(hù)人員討論 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) □ 家庭評(píng)價(jià) 必要時(shí)由職業(yè)治療師領(lǐng)導(dǎo)相應(yīng)的小組成員，為病人提供安全的基本適應(yīng)生活的設(shè)施。 □ 自我醫(yī)療的能力 確認(rèn)已給病人和／或看護(hù)者進(jìn)行了正確的訓(xùn)練和教育。 □ 對(duì)出院的協(xié)調(diào)安排分配責(zé)任，包括轉(zhuǎn)運(yùn)，給一個(gè)關(guān)鍵的人。 □ 社會(huì)工作 患者所處社區(qū)、支付能力和工作需要 □ 與社區(qū)服務(wù)聯(lián)系通過(guò)卒中聯(lián)絡(luò)員（有可能的話）或其他人員與社區(qū)醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)和志愿者服務(wù)有業(yè)務(wù)聯(lián)系 第三階段（當(dāng)出院日期確定后，開(kāi)始第三階段） □ 通知病人、家屬、看護(hù)者和所有 小組成員（包括初級(jí)保健小組） □ 至少在出院前 24 小時(shí)通知藥房對(duì)處方提供建議 □ 轉(zhuǎn)運(yùn)安排應(yīng)該確認(rèn)。如果需要急救車(chē)服務(wù)，撥打電話 120 或 999，確定到達(dá)時(shí)間和路線。 □ 轉(zhuǎn)運(yùn)安排應(yīng)當(dāng)被書(shū)面記錄并通知家屬 □ 出院小結(jié)不應(yīng)一成不變 病人出院時(shí)得到的出院小結(jié)應(yīng)當(dāng)有聯(lián)系的電話號(hào)碼和能提供的服務(wù)。因?yàn)椴∪擞行﹩?wèn)題經(jīng)常在出院后出現(xiàn)，病人必須充分了解一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題如何聯(lián)系。 六、轉(zhuǎn)運(yùn)卒中病人出院方案建議 本方案用于轉(zhuǎn)運(yùn)分診病人到其他醫(yī)院以及一般有卒中癥狀和體征的住院病人出院。 有指征的輔助或控制通氣 給與高流量 吸氧 評(píng)價(jià)生命體征 開(kāi)始盡可能迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 保護(hù)氣道 頭抬高 15 度 癥狀開(kāi)始加上轉(zhuǎn)運(yùn)在 3小時(shí)以?xún)?nèi) 意識(shí)／語(yǔ)言水平改變 對(duì)問(wèn)題或命令反應(yīng)不正確 不能重復(fù)句子或命名 語(yǔ)言不清 不對(duì)稱(chēng)面部下垂／微笑／痛苦表情 不對(duì)稱(chēng)肌肉無(wú)力／上肢下垂 血糖在 80mg/dl 和 400mg/dl 之間。 七、出院小結(jié) 癥狀出現(xiàn)時(shí)間 病史提供者 聯(lián)系人姓名／電話 卒中標(biāo)準(zhǔn)診斷 簡(jiǎn)要病史及體檢 轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)矚開(kāi)立人 出院帶藥 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 出院后如何隨訪 注意事項(xiàng) 第六章 急診治療 《 BNC 腦血 管病臨床指南》 第一部分：卒中的院前處理 第一節(jié) 卒中的早期評(píng)估 一 、工作任務(wù) 卒中的早期識(shí)別 病人、家庭成員或旁觀者識(shí)別卒中的癥狀和體征，啟動(dòng)緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)（ EMS 系統(tǒng)） 呼叫 1 999 或其他緊急救護(hù)人員。 卒中常見(jiàn) 5個(gè)主要警告信號(hào)： （ 1）身體一側(cè)或雙側(cè)，上肢、下肢或面部出現(xiàn)無(wú)力、麻木或癱瘓。 （ 2）單眼或雙眼突發(fā)視物模糊，或視力下降，或視物成雙。 （ 3）言語(yǔ)表達(dá)困難或理解困難。 （ 4）頭暈?zāi)垦！⑹テ胶?，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)。 （ 5）頭痛（通常是嚴(yán)重且突 然發(fā)作）或頭痛的方式意外改變 正確轉(zhuǎn)運(yùn)： 必要時(shí)神經(jīng)保護(hù)治療 二 、早期評(píng)價(jià) 目的：早期評(píng)估可疑為卒中的病人，以便快速轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。 方法： 在醫(yī)院前實(shí)施全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是不切實(shí)際的，因?yàn)檫@將導(dǎo)致到達(dá)急診（ ED）的延遲。建議使用已獲認(rèn)可的評(píng)估工具：辛辛那提院前卒中評(píng)估或 Los Angeles 院前卒中評(píng)估（ LAPSS）。 這兩個(gè)量表對(duì)辨別卒中病人是敏感和特異的，而且操作快捷。由 EMS 成員評(píng)估。 表 2：洛杉磯院前卒中篩選表（ LAPSS） 標(biāo)準(zhǔn) 是 不詳 否 1．年齡 45歲 [ ] [ ] [ ] 2. 以前有癲癇發(fā)作史 [ ] [ ] [ ] 3. 癥狀持續(xù) 24小時(shí) [ ] [ ] [ ] 4. 病前，病人不乘輪椅或臥床 [ ] [ ] [ ] 5. 血糖 60— 400 [ ] [ ] [ ] 6. 下面 3 個(gè)項(xiàng)目中有明顯的不對(duì)稱(chēng) （右與左）（必須是單側(cè)） [ ] [ ] [ ] 相稱(chēng) 右側(cè)（ R）無(wú)力 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 左側(cè)（ L）無(wú)力 微笑或露齒 [ ] [ ]下垂 [ ]下垂 抓握 [ ] [ ]無(wú)力 [ ]無(wú)力 [ ] [ ]不能抓握 [ ]不能抓握 上肢力量 [ ] [ ] 緩慢下垂 [ ] 緩慢下垂 [ ] [ ] 迅速下落 [ ] 迅速下落 第二節(jié) 院前處理原則 根據(jù)病人癥狀，立即撥打急救電話 120 或 999（病人家屬或旁觀者）。 禁止來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)病人頭部，松開(kāi)病人衣褲，去枕平臥（病人家屬或在場(chǎng)人員）。 家屬和旁觀者應(yīng)陪同病人至醫(yī)院。 懷疑卒中的病人第一瓶液體給生理鹽水（急救人員）。 立即將懷疑卒中的病人最好轉(zhuǎn)至有卒中單元的醫(yī)院。 如有條件，從懷疑卒中起就給與腦保護(hù)治 療。 第二部分： 醫(yī)院急診治療和組織 第一節(jié) 腦血管病急診治療的組織 一、治療組織成員及職責(zé) 腦血管病急診治療路徑包括： 護(hù)士接診，醫(yī)師收集資料，確定病人是否為卒中，做出臨床決策 適合何種治療， 包括對(duì)適宜的病人進(jìn)行溶栓治療。 二、 卒中評(píng)估目標(biāo)時(shí)間 卒中評(píng)估必須在最短的時(shí)間內(nèi)完成，其目標(biāo)時(shí)間見(jiàn)表。 表 4：卒中評(píng)估目標(biāo)時(shí)間表 三 、卒中處理路徑圖 四、 卒中處理路徑 出血性腦血管病 （ 1）神外會(huì)診： SAH（ Hunt and Hess Scale III 級(jí)，發(fā)病 48h）或懷疑動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（ AVM）、瘤卒中、小腦出血、巨大血腫 DSA、神外。 （ 2）留觀：腦出血、 SAH（ Hunt and Hess Scale ≥ III 級(jí)，或發(fā)?。?48h）、出血性梗死 留觀 收住院 缺血性腦血管病 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) （ 1）腦梗死癥狀發(fā)作 6小時(shí)、 TIA留觀 收住院 （ 2）頸動(dòng)脈狹窄