【正文】 和 rtPA 即使發(fā) 病超過(guò) 12小時(shí)仍可能有益。肺栓塞、心肌梗塞可使用肝素，常用劑量為 30005000U?？梢詼p少早期再缺血的危險(xiǎn)，而無(wú)早期出血并發(fā)癥的大危險(xiǎn)，并可改善長(zhǎng)期預(yù)后。 十、中藥治療 目前尚缺乏可靠數(shù)據(jù)表明中藥影響病人的卒中預(yù)后，無(wú)循癥醫(yī)學(xué)依據(jù)。腦淀粉樣血管病作為老年人腦葉出血的原因也日益增多。影象學(xué)可診斷顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形。 （ 2）腦淀粉樣血管病： ① 老年病人或家族性腦出血的年輕病人。 ② 血管造影血管呈串珠樣改變。雖然血腫的增 大與血壓的關(guān)系還不令人信服，但臨床觀察表明：認(rèn)真治療器質(zhì)性高血壓有利于控制持續(xù)出血，特別是：①收縮壓 200mmHg 或舒張壓 110mmHg， 30～ 60 分鐘重復(fù)檢查； ②心力衰竭、心肌缺血或動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，血壓 200/110mmHg 者，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈在 130mmHg 以下。有證據(jù)表明：30%以上的丘腦血腫或神經(jīng)節(jié)血腫在 24 小時(shí)內(nèi)增大是由于不斷出血所致。遺傳性或獲得性凝血性疾病可導(dǎo)致腦出血，包括 XIII、 IX凝血因子的缺乏。 ① 手術(shù)治療 若需神外治療（如小腦出血、急性腦積水），急診神外會(huì)診。由于是聚焦照射，AVM 周?chē)哪X組織的放射劑量很小。 手術(shù)方式：①血腫穿刺抽吸，可以由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在病房進(jìn)行，此種手術(shù)可能解除顱高壓，但對(duì)功能恢復(fù)無(wú)幫助。盡管卒中后癡呆可能與血管性癡呆有關(guān)，但也可能由臨床下的癡呆緩慢進(jìn)展合并存在，如 Alzheimer。 4 丘腦性癡呆：指由 于雙側(cè)丘腦（偶爾一側(cè)丘腦）局灶性梗死或病變引起的癡呆，臨床較為罕見(jiàn)。其研究主要集中在膽堿能酯酶抑制劑和毒蕈堿 M受體激動(dòng)劑。喜得鎮(zhèn)對(duì)有些病人有改善作用，但預(yù)先不能確定病人是否對(duì)這類(lèi)藥敏感，不常規(guī)推薦使用。每一方面的內(nèi)容全部應(yīng)當(dāng)在病歷中注明。因?yàn)椴∪擞行﹩?wèn)題經(jīng)常在出院后出現(xiàn)，病人必須充分了解一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題如何聯(lián)系。 懷疑卒中的病人第一瓶液體給生理鹽水（急救人員）。由 EMS 成員評(píng)估。 □ 對(duì)出院的協(xié)調(diào)安排分配責(zé)任，包括轉(zhuǎn)運(yùn)，給一個(gè)關(guān)鍵的人。 （二）補(bǔ)充說(shuō)明 收住腦卒中患者直接由住院總 醫(yī)師決定，其他神經(jīng)科雜病患者需由監(jiān)護(hù)主醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科二病房上級(jí)醫(yī)師和住院總共同決定 患者轉(zhuǎn)出由監(jiān)護(hù)室醫(yī)師與病房上級(jí)醫(yī)師協(xié)商決定 病房轉(zhuǎn)入的患者，轉(zhuǎn)出后回原病房：卒中患者根據(jù)情況向各病房分流 病房轉(zhuǎn)入的患者需由原病房接診醫(yī)師完成病歷及首次病程；住院超過(guò)一周轉(zhuǎn)入者需有交班記錄 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 病房轉(zhuǎn)入的患者需由原主管醫(yī)師與監(jiān)護(hù)室醫(yī)師床旁交班 患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室前需補(bǔ)交住院押金至兩萬(wàn)元 綜合科患者參照以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 四、住院的目的 （一） 急性期住院的主要目的是： 確診病人的癥狀是由腦血管病而不是其他 別的疾病引起的； 確定病人腦血管病類(lèi)型、部位及嚴(yán)重程度； 預(yù)防和治療并發(fā)癥如：大小便障礙或藥物治療壓迫性潰瘍（褥瘡）； 預(yù)防腦血管病復(fù)發(fā)； 鼓勵(lì)病人活動(dòng)和生活自理，如吃飯、起床，越早越好。 ⑤ 抗氧化性藥物：維生素 E具有抗氧化特性，可阻止質(zhì)膜不飽和脂肪酸的過(guò)氧化。 2 促智藥物 促智藥物在國(guó)內(nèi)外的研究相當(dāng)活躍，新藥不斷地涌現(xiàn)，但藥物的有效性和特異性不強(qiáng)，且副作用較多，臨床應(yīng)用受限制，許多還處于實(shí)驗(yàn)研究階段，膽堿能藥物仍是一類(lèi)很有前景的藥物。 2 大面積腦梗死性癡呆：常由于腦動(dòng)脈的主干（如大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等）閉塞，引起大面積腦梗死，嚴(yán)重腦水腫，甚至出現(xiàn)腦疝。突然起病或呈階段性退化，以及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征與癥狀使診斷成立的可能性加大。充分的血凝塊清除術(shù)，能減輕升高的 ICP解除血凝塊對(duì)周?chē)X組織的壓迫。 ③ 定向放射外科 是治療腦 AVMs 的一種重要的方法。 除出血的表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的偏頭痛樣的頭痛、癲癇。 （ 4）與血小板功能障礙相關(guān)的腦出血靜脈輸入新鮮血小板。大多數(shù) ICH 患者死于顱內(nèi)壓增高或局部占位效應(yīng)，而這些情況可緊急用藥治療。開(kāi)放氣道，糾正呼吸、循環(huán)，必要時(shí)氣管插管。 ③ 出血位于高血壓腦出血的非典型部位。 （ 1）高血壓性腦出血： ① 常見(jiàn)部位是豆?fàn)詈?、丘腦、小腦和腦橋。 4 、老年高血壓病人出血位基底節(jié)、丘腦、小腦、腦干，而且 CT 未提示結(jié)構(gòu)損傷者不需血管造影。 CT 掃描用作鑒別診斷。最近，歐洲蛇毒 6 小時(shí)內(nèi)給藥研究，已因不成熟而終止。靜脈溶栓 24小時(shí)后，加用阿斯匹林、氯吡格雷、抵克力得。監(jiān)測(cè)相應(yīng)的凝血指標(biāo)（ PT、 PTT 或抗因子 Xa）。 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) （二）動(dòng)脈溶栓 建議 大腦中動(dòng)脈阻塞 發(fā)病 36 小時(shí)者；基底動(dòng)脈阻塞≤ 12 小時(shí)者可行動(dòng)脈溶栓治療。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得 。以上兩個(gè)研究，癥狀性顱內(nèi)出血率增加。 rtPA （最大用量 90 mg）， UK100150萬(wàn) IU。 必須行危險(xiǎn)因素檢查，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸檢查。在 CT 問(wèn)世前，腔隙性腦梗死只能依靠病理檢查才能證實(shí)。 ⑤ 不明原因 包括以下可能： (1)通過(guò)詳細(xì)檢查未發(fā)現(xiàn)可能的病因， (2)未發(fā)現(xiàn)可能病因但檢查欠詳細(xì)，和 (3)病人可能存在 2種以上病因，入病人有房顫和 同側(cè)明顯頸動(dòng)脈狹窄。 建議：對(duì)于 TIA 伴心房纖顫者，建議長(zhǎng)期口服抗凝藥（ A 級(jí)推薦）， INR 的推薦目標(biāo)是 （范圍 ～ ）。阿斯匹林 潘生丁合劑明顯地降低卒中危險(xiǎn)度 相比阿斯匹林，可減少 %，相比潘生丁，可減少 %；幾乎是阿斯匹林、潘生丁的2 倍。腹瀉是噻氯匹啶最常見(jiàn)的副作用，為 %。 2 、應(yīng)鑒別的疾病包括： 局灶性癲癇、復(fù)雜性偏頭痛、暈厥、美尼爾綜合征、腦腫瘤、硬膜下血腫、低血糖、低血壓。 （ 4）頸椎影象學(xué)檢查：除外頸椎病變對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫。噻氯匹啶一般用于對(duì)阿斯匹林不耐受或 阿斯匹林無(wú)效 。 （ 2）抗凝藥 ① 不主張常規(guī)抗凝治療 TIA。房顫患者的卒中 高危因素有：高血壓病史，左室功能差，風(fēng)濕性二尖瓣疾患，換瓣術(shù)后，既往卒中、 TIA、栓塞病史，年齡 75 歲。 尋找腦梗死的危險(xiǎn)因素 通過(guò)生化檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲等檢查尋找腦梗死的危險(xiǎn)因素，主要包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、頸動(dòng)脈狹窄、高脂血癥等。 CT 的陽(yáng)性檢出率平均為 50%左右，它主要取決于 3 個(gè)因素：一是腔隙灶的部位，凡內(nèi)囊、丘腦區(qū)者易于顯示，而橋 腦區(qū)不易顯示。 若收縮壓高于 220mmHg，舒張壓高于 120mmHg，緩慢降壓。不推薦使用鏈激酶進(jìn)行靜脈溶栓治療。DWI、 PWI 的綜合應(yīng)用 ，在確定半暗帶是否存在、在溶栓治療時(shí)間窗的把握、治療的個(gè)體化、除外 TIA方面極占優(yōu)勢(shì)，是影象下指導(dǎo)溶栓治療的得力工具。 在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素（速避凝）， ~，每日兩次， 7~10 天。 研究背景 尚 無(wú) 大樣 本 的 隨 機(jī) 研 究。 （ 2）初始速度：一般每小時(shí) 1000U；如果患者為小兒、老人或身體虛弱的患者則每小時(shí) 600800U；對(duì)于體格健壯的年輕患者每小時(shí)給予 13001500U。 阿斯匹林能增加 rtPA的出血，并抑制 rtPA 的溶栓效應(yīng)。 缺血性卒中急性期可參考使用適宜的中藥制劑。其他 ICH的原因包括血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂、凝血障礙、 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 使用抗凝藥和溶栓 藥、腦梗死后出血、腦腫瘤出血和吸毒。 CT平掃敏感度低，可表現(xiàn)為鈣化和低密度；注藥后增強(qiáng)。 ② 出血局限于腦葉。 ③ 腦膜活檢的組織學(xué)證據(jù)。如果收縮壓 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 低于 90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。這支持了早期手術(shù)血腫清除并仔細(xì)止血的觀點(diǎn)。 顱內(nèi)出血是口服或非腸道抗凝劑使用過(guò)程中最常見(jiàn)的致命并發(fā)癥。血腫的外科減壓是神經(jīng)外科的特殊指征（如壓迫腦干，應(yīng)立即手術(shù)減壓），若病情需要，通知神經(jīng)外科醫(yī)師。 對(duì)于手術(shù)和血管內(nèi)介入治療高危的病變，可考慮放射外科治療。② 開(kāi)顱血腫清除，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科。老年人中卒中和 Alzheimer都很常見(jiàn)。丘腦性癡呆系指單純丘腦局灶性病變引起的癡呆，不包括多發(fā)性腦梗死中存在的丘腦病變。 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) ① 膽堿酯酶抑制劑：是治療癡呆病中使用最多、歷史最久的一類(lèi)藥。（ A 級(jí)推薦） ⑧ 奧拉西坦是作用于中樞神經(jīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的擬膽堿能益智藥。 2 臨床評(píng)價(jià)的目標(biāo) 驗(yàn)證卒中診斷；書(shū)面注明病因、病理和神經(jīng)功能異常；評(píng)價(jià)任何合并疾病情況或可能影響臨床治療的異常情況。 六、轉(zhuǎn)運(yùn)卒中病人出院方案建議 本方案用于轉(zhuǎn)運(yùn)分診病人到其他醫(yī)院以及一般有卒中癥狀和體征的住院病人出院。 立即將懷疑卒中的病人最好轉(zhuǎn)至有卒中單元的醫(yī)院。 這兩個(gè)量表對(duì)辨別卒中病人是敏感和特異的，而且操作快捷。 □ 自我醫(yī)療的能力 確認(rèn)已給病人和／或看護(hù)者進(jìn)行了正確的訓(xùn)練和教育。 其他需要監(jiān)測(cè)生命體征和人工輔助呼吸的神經(jīng)科疾病 （二）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)： l、患者意識(shí)水平改善，生命體征平穩(wěn) 溶栓后 2天，病情平穩(wěn)者 患者應(yīng)用機(jī)械通氣一周以上生命體征平穩(wěn)、血?dú)鈾z測(cè)正常、電解質(zhì)水平止常者 經(jīng)濟(jì)條件不能負(fù)擔(dān)者 因其他原因，患者要求轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室者。如尼莫地平。 （二）方法 1 積極治療原發(fā)病，控制危險(xiǎn)因素。 四、腦血管性癡呆臨床類(lèi)型 腦血管性癡呆分為 5種類(lèi)型： 1 多梗死性癡呆：由于多發(fā)腦梗死所致的癡呆，臨床常有高血壓、動(dòng)脈硬化、反復(fù)發(fā)作的腦血管病，以及每次發(fā)作后留下的或多或少神經(jīng)與精 神癥狀，積少成多，最終成為全面的嚴(yán)重的智力衰退。診斷的前提是存在癡呆，認(rèn)知功能的損害往往不平均，可能有記憶喪失，智能損害及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，自知力和判斷力可保持較好。主要好處是能充分暴露，清除血凝塊。但也有例外：伴有靜脈阻塞的Ⅳ、Ⅴ級(jí)病灶，栓塞是為了減少動(dòng)脈血流以控制水腫；或者是有 盜血 的患者，栓塞的目的是緩解 AVM 短路的 程度。 3 、血管畸形 （ 1）臨床表現(xiàn) 可引起局部腦出血的血管畸形包括：毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、動(dòng) 靜脈畸形、靜脈血管瘤、海綿狀血管瘤。 （ 3）與使用溶栓藥相關(guān)的腦出血使用魚(yú)精蛋白和 6－氨基已酸。 ICH預(yù)后不良的原因還不十分清楚，特 別是腦組織變化導(dǎo)致神經(jīng)元壞死、血腫周?chē)z質(zhì)增生。 2 、支持治療：全面護(hù)理、監(jiān)護(hù)。 ② 出血前有較長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。下面給出常見(jiàn)病因的診斷線索。 3 、所有需手術(shù)治療，出血原因不明的病人（特別是臨床情況穩(wěn)定的年輕、血壓正常者）需做腦血管造影（Ⅴ級(jí)證據(jù)， C級(jí)推薦）。大的腦內(nèi)或小腦血腫常需外科干預(yù)。 STAT 500例隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)給藥， 3個(gè)月時(shí)完全或接近完全恢復(fù)，治療組 42%，安慰劑組 34%（ p=）。 七、抗血小板治療 （一）建議 不能進(jìn)行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提下，應(yīng)盡快給予阿斯匹林（ 300mg/d）（ A級(jí)推薦），推薦劑量范圍（ 50～ 325mg）。并發(fā)癥的預(yù)防：預(yù)防胃腸道出血，反復(fù)多次檢查全血細(xì)胞記數(shù)、大便潛血。 NIHSS 評(píng)分：治療前；治療后 q1h 6h，其后 q3h 72h ， 24 小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查，治療后 1 90 天； Bathel 指數(shù)、改良 Rankin 量表：治療后 1 90 天。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止 1 周后繼續(xù)給予維持量。北美 42 個(gè)中心 142 人的急性缺血性卒中溶栓治療研究，rtPA3 小時(shí)以后給藥， 1天后的評(píng)估發(fā)現(xiàn)部分病人有較弱的效果，但療效未持續(xù)至 30 天。 五、溶栓治療 （一）靜脈溶栓（梗死發(fā)作 6小時(shí)內(nèi)） 建議 對(duì)于急性缺血性梗死發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)， 無(wú)溶栓禁忌癥者， 推薦靜脈內(nèi)使用 rtPA（ A 級(jí)推薦）或 UK。 CT 顯示不清的病灶必須行頭部 MRI 檢查。 （ 3）腔隙性梗死： 腔隙（ lacuuae）一詞首先由 DurandFardel（ 1843）提出，意指發(fā)生在大腦深部的小型軟化灶。以下標(biāo)準(zhǔn)提示抗心磷脂抗體綜合征： (1) 2 次檢查，每次檢查相隔至少 3 個(gè)月，抗心磷脂抗體＞ 20GPL 單位， (2)抗核抗體陰性，和 (3)缺乏心源性栓塞和大動(dòng)脈粥樣硬化。 B 心源性栓塞 診斷：癥狀不局限于某一個(gè)血管支配區(qū)，可能伴有其他部位的栓塞的表現(xiàn)，心臟檢查提示有栓子的來(lái)源。 環(huán)氧化酶抑制劑 阿斯匹林與環(huán)核酐磷酸二酯酶抑制劑 潘生丁聯(lián)合應(yīng)用，藥理上勝過(guò)單獨(dú)制劑。兩組大樣本、多中心隨機(jī)試驗(yàn)肯定了噻氯匹啶在腦血管病中的療效。 一、診斷 是否為卒中 TIA 應(yīng)該符合如下特點(diǎn)： （ 1）起病突然； （ 2）腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀； 中國(guó)最龐大的資料庫(kù)下載 （ 3）持續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) TIA 平均發(fā)作 14 分鐘，椎