【正文】 網(wǎng)絡的定向功能起了關鍵的作用，在猴子的實驗中，注射東莨菪堿到猴的頂葉側(cè)面，發(fā)現(xiàn)對注意力的定向功能有很大的影響，但不影響警覺信號對反應時。前扣帶回和前額葉的側(cè)面的多巴胺系統(tǒng)被認為對執(zhí)行控制功能起著主導作用。Fan等(2002)設計了一套簡短的注意網(wǎng)絡測試(ANT)并報道了40例的正常人的結果提示：ANT能有效地測驗注意的警覺、定向和執(zhí)行功能，且這三個注意的元素問相互獨立。王長青和汪凱等的研究在正常中國人中重復了類似的結果，汪凱和董毅等的研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者選擇性損害注意的執(zhí)行控制網(wǎng)絡，而頂葉損害患者表現(xiàn)為定位網(wǎng)絡的障礙。這些神經(jīng)心理學研究將進一步支持注意網(wǎng)絡假說，以及完善注意網(wǎng)絡的神經(jīng)生物學模型。 注意除了對信息加工的易化增強作用外，還可對一些信息加工有抑制作用。例如Posner和Cohen(1984)在對空間選擇性注意的定向問題研究中發(fā)現(xiàn)一種抑制現(xiàn)象，并將其稱之為返回抑制(inhibition of return，IOR)。實驗范式如下：采用突然變亮或變暗的方法對空間某一位置進行提示即線索化，當線索和靶子的呈現(xiàn)時間間隔(SOA)小于某一時間時，線索化位置上的靶子反應時問(RT)要小于無線索化位置的RT，出現(xiàn)埸化效應；但當sOA大于某一時間點時，則線索化位置上的靶子RT要大于無線索化位置的RT易化效應轉(zhuǎn)化為抑制效應。這種易化效應轉(zhuǎn)化為抑制效應的時間轉(zhuǎn)折點約為200～300ms。返回抑制可能具有重要的生物進化性意義，將注意從已搜索位置轉(zhuǎn)移，繼而對新的位置搜索．提高搜索的效率，以利于快速的搜索活動，它反映了心理機制的靈活性和適應性。而關于l()R的神經(jīng)機制研究開始活躍。Posner在PSP患者中的研究表明中腦的動眼神經(jīng)核、中腦的網(wǎng)膜頂蓋通道、上丘與l()R有關，而Vicas等(2003)研究表明頂葉可能是JOR產(chǎn)生的中樞．另外也有研究表明Parkinson病患者以及精神分裂癥患者均可表現(xiàn)有IOR的異常。 諾貝爾獎得主Click認為：“自從雙螺旋結構提出后，分子生物學的一些問題已大體得到解決，而人類對自己的精神活動理解的太少?！闭J知神經(jīng)科學是研究大腦機制的前沿學科，記憶、情緒和注意的腦神經(jīng)機制研究是“腦的世紀”認知神經(jīng)科學領域的熱點，作為神經(jīng)心理學工作者，我們面臨著機遇和挑戰(zhàn)．具有獨特的條件開展這認知神經(jīng)科學的前沿研究，為最終解開腦的奧妙再作貢獻。腦出血研究的新進展華中科技大學同濟醫(yī)學院臨床神經(jīng)醫(yī)學研究中心附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(430030) 張?zhí)K明 腦出血發(fā)病率、死亡率和致殘率均較高，但目前為止尚無肯定、有效的治療方法，同時對基礎研究也遠遠地落后于腦缺血。近年來腦出血的研究又有新進展，結合國內(nèi)及我中心近年來的工作對腦出血系列研究綜述如下。 一、腦出血后灶周水腫的性質(zhì) 此方面的機制較復雜，結合國內(nèi)外和我們近年來的研究結果在下述幾方面獲得有意義的結論。 1．血塊收縮、血清成分析出是形成超早期血腫周圍病灶的主要原因 在國外及我們的研究中均發(fā)現(xiàn)腦出血后1～4h內(nèi)2／3的患者頭顱CT顯示血腫周圍的低密度病灶，傳統(tǒng)觀念認為這種病灶是快速出現(xiàn)的血管源性或細胞毒性水腫，但很難想象在如此短的時間里會形成明顯的腦水腫。有學者發(fā)現(xiàn)豬腦葉出血后1h血腫灶周即可檢測到血清成分，但BBB完整。在我們對患者及豬腦出血超早期的動態(tài)MR研究中發(fā)現(xiàn)，超早期TI、T2可顯示灶周的水樣信號．DWI顯示灶周AIR7值升高，但電鏡未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞開放，3h之內(nèi)Evan’s藍不能通過BBB而出現(xiàn)在灶周組織，即超早期無血管源性腦水腫的證據(jù)。同時尚發(fā)現(xiàn)中等量的出血灶周無ADC值的降低，說明不存在細胞毒性損害。當腦內(nèi)注射肝素抗凝的血液時則在超早期不形成這種灶周病灶，這些結果均提示這種水樣物質(zhì)是血塊收縮釋放出的血清成分，而非真正意義的腦水腫。此外我們在臨床微創(chuàng)血腫引流術中發(fā)現(xiàn)，當穿刺針位于血腫周邊時常?？梢砸鞒鲚^多的淡紅色以及半固態(tài)的血液。而位于血腫中心時引流效果差，須借助于尿激酶的溶解作用，因此對此病灶形成機制的闡明對微創(chuàng)血腫引流治療有指導意義。 2．腦出血后灶周以血管源性水腫為主，僅在大量出血時存在細胞毒性損害 長期以來．由于研究方法、觀察時機、動物模型等的不同．對腦出血后灶周水腫性質(zhì)的研究存在較多的爭議。隨著PET、功能性磁共振等先進設備的應用．可在體動態(tài)觀察灶周組織的代謝、血流變化，為腦水腫性質(zhì)的研究提供了新的研究手段。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，豬中等量的腦葉出血后l～7d灶周僅見血管源性水腫．灶周組織的１H—MRS研究也未看到明顯的乳酸峰；但大量出血時灶周可看到ADC值升高與降低并存現(xiàn)象，波譜分析發(fā)現(xiàn)不管是在發(fā)病后60min內(nèi)或24h均可看到灶周組織典型的乳酸雙峰，以上結果說明腦出血后灶周以血管源性水腫為主。但大量出血時同時存在細胞毒性水腫，這與國外的臨床個例報道相吻合。 3．血腫內(nèi)釋放出的血液成分，如凝血酶等是導致灶周水腫的主要原因 血液凝固后可釋放出大量凝血酶．通過病理、腦血流檢測等方法證實．凝血酶可，引起腦組織的破壞。我們用4．7 T的MR動態(tài)觀察了大鼠尾狀核注射I0U凝血酶對組織水腫、BBB破壞等的影響。發(fā)現(xiàn)凝血酶可引起大鼠BBB的廣泛破壞和嚴重的血管源性腦水腫，引起中性白細胞的早期浸潤。國外研究尚發(fā)現(xiàn)凝血酶特異性拮抗劑如水蛭素可阻斷凝血酶對組織的損傷，相信不久的將來水蛭素將用于臨床。 二、灶周損傷機制 1．凝血酶是腦出血早期形成腦水腫的重要因素 注入凝血酶可以誘發(fā)腦水腫的形成，運用凝血酶抑制劑又可以減輕腦水腫的發(fā)生。有動物實驗將全血或加有凝血酶原復合物的血漿注入腦基底節(jié)可誘發(fā)腦水腫，同樣的實驗注入未凝血的血漿或血清則未能誘發(fā)水腫的形成。還有實驗加入凝血酶拮抗劑水蛭素(hirudin)、a—NAPAP、肝素等可抑制腦水腫的形成。還有研究提示凝血酶的作用是雙向的，低濃度的凝血酶通過凝血酶受體促進基因表達和神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞的生長。從而拮抗外傷、低血糖、營養(yǎng)剝奪和氧化應激反應；高濃度的凝血酶會導致神經(jīng)細胞的凋亡。 2．在腦出血中、晚期血紅蛋白及其分解產(chǎn)物對腦水腫的形成起重要作用 游離血紅蛋白能夠催化各種氧化反應和過氧化反應，而其分解產(chǎn)物氯化血紅素和鐵離子亦具有細胞毒性作用。Xi分別將全血、壓積紅細胞、溶解紅細胞、血紅蛋白和凝血酶注入鼠基底節(jié)．然后在不同時間點檢測腦組織水分及鹽離子的含量。結果溶解紅細胞組在24h可產(chǎn)生明顯的腦水腫；血紅蛋白組可以模擬腦水腫的形成；凝血酶組在24～48h水腫達到高峰；壓積紅細胞組在三天后才有明顯的腦水腫形成。 3．灶周半暗帶與再灌注損傷 血腫周圍腦組織因血腫的壓迫，使局部微循環(huán)障礙，有研究提出灶周半暗帶的似說。提示灶周缺血性改變。Mayer以CT觀察腦水腫和SPECT研究腦出血患者灶周rCBF，發(fā)現(xiàn)早期rCBF下降．72h的腦血流恢復正常，而水腫此時加重。同時我們還以MRS觀察豬腦葉出血的實驗亦提示：灶周的代謝障礙。 三、腦出血微創(chuàng)治療 1．腦出血手術治療的評價 (1)手術治療的臨床對照研究：腦出血的手術治療價值目前尚無結論。Fernandes等對7宗臨床對照研究進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)僅Auer等報道的超聲介導的內(nèi)窺鏡血腫清除術提示手術治療降低腦葉出血和大于50ml的出血的死亡率，對小于50ml的血腫術后6個月功能恢復卻不及藥物治療，丘腦和基底節(jié)出血結果亦不及藥物治療組，且其樣本偏小(n一17)、非盲法。樣本最大的180例研究．由于未行CT檢查，無臨床意義。Mario等對早期立體定向抽吸引流術的可行性進行了研究，結果提示3個月該方法的NIH—SS評分不及藥物治療組，且其樣本太小(n一20)，不能從不同的血腫亞型作統(tǒng)計學分析。其余臨床研究3宗提示開顱手術與藥物治療無明顯差別，1宗提示開顱手術治療不及藥物治療?？傊m然美國及我國每年仍有大量的腦出血患者接受開顱血腫清除術，但并未證實其有效性。歐洲最新的…組多中心隨機對照研究提示立體定向血腫抽吸引流術能有效地清除血腫、改善預后。國內(nèi)衛(wèi)生部腦防辦正在開展腦出血血腫抽吸引流治療的隨機對照研究，結果有待于今年總結。 (2)抽吸引流治療：小創(chuàng)傷的手術方式有取代傳統(tǒng)的開顱血腫清除術之勢，卻缺乏統(tǒng)一規(guī)范的處理原則。主要有如下6個系列：①以傳統(tǒng)的開顱手術為基礎施行的小骨窗血腫清除術．但創(chuàng)傷大，需手術室內(nèi)進行，對腦葉出血較合適，對活動性出血可以直視下止血。②超聲引導的血腫清除術，亦需開骨窗，對血腫清除的量可實時評估。③MRI引導的簡易立體定向血腫清除術，不能術中實時引導，術后引流管塒MRI成像干擾大，且普通序列超早期診斷敏感性不高。④碎吸穿刺技術，其亦需小骨窗開顱。利用阿基米得原理繼以螺旋鋼絲搗碎血腫同時負壓吸引以吸引出m塊。其主要弊端是螺旋鋼絲搗碎m腫時易損傷m鈴，同時負壓吸引亦易致再出血,血腫中的纖維蛋白易纏結在鋼絲上引起堵管。在同濟醫(yī)院的研究中未發(fā)現(xiàn)其優(yōu)越性。⑤以簡易手錐或小顱鉆錐顱．插入引流管抽吸血腫并注入尿激酶液化血腫，置引流管易引起重復損傷，且軟管不固定、易堵管。⑥北京賈保祥教授等研發(fā)的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術．利用 YLI型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(專利器械)和生化酶技術對顱內(nèi)血腫進行沖洗、液化、引流以達到消除顱內(nèi)血腫的目的，且_設備要求簡單、費用低、病床邊可以進行；主要優(yōu)點是：金屬引流管管徑僅4毫米，具有固定性、密閉性好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，沖洗針射出的液流呈霧狀使液體作用于血塊的而積大．引流效果好：其豐要缺陷是非直視下操作和不能有效止血，復查CT時金屬針的偽影對圖像的干擾。 2．血腫抽吸引流的理論依據(jù)和目的 臨床和動物實驗均證實腦出血后血腫周圍組織水腫的體積可以超出血腫體積的幾倍。Broderick等研究認為腦出血量、腦室出血量和首次GCS評分是預測30天死亡率的重要因素。多組動物實驗研究均證實了血腫抽吸引流治療可有效清除出血、減輕腦水腫程度、改善局部血流、減少血腫周圍神經(jīng)元損傷程度。Nguyen等以CT引導的立體定向治療深部腦出血，認為血腫減少70 9／6即可達到治療效果，中線移位程度也可判斷治療效果。通過規(guī)范化的對比研究我們發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)血腫引流術可有效減輕出血量在30～60ml的基底節(jié)區(qū)(不包括丘腦)出血患者lO～14 d的灶周水腫和中線移位程度，有效的部分清除血腫。在豬腦出血后3．5小時血腫內(nèi)注入tPA并抽吸血塊，證實有利于抽吸，使灶周水腫減輕。已證實血腫分解產(chǎn)物有神經(jīng)毒性作用．是形成腦水腫的主要原因。隨著腦水腫程度的加重，顱內(nèi)壓逐漸升高，乃至腦疝而危及生命。因此血腫抽吸引流治療可部分降低顱內(nèi)壓，同時由于大量具有神經(jīng)毒性作用的血清成分被引流，沖洗液還可以稀釋或拮抗細胞毒性物質(zhì)，達到減輕腦水腫的目的。亞急性期還可以減少血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物亞鐵離子等的神經(jīng)毒作用?？傊?，微創(chuàng)血腫引流的目的：(1)降低顱內(nèi)壓，有效的引流血腫及血腫釋放出的半固態(tài)成分、降低顱內(nèi)壓和減輕繼發(fā)性腦水腫。挽救患者生命；(2)改善功能。當癱瘓嚴重時，為了改善功能，也應積極引流。當無以上兩種情況時。如血腫較小或位于相對靜區(qū)如腦葉出血雖然血腫較大，但患者生命體征平穩(wěn)、癱瘓不嚴重，均不需引流治療。 3．抽吸引流治療的臨床研究 (1)治療程序及血腫液化劑：血腫抽吸引流治療操作程序目前尚不規(guī)范，血腫液化劑的運用更需要客觀評估。Monies等前瞻性地研究12例幕上血腫大于25ml的患者，行CT引導的血腫抽吸引流術，術中注入尿激酶5000～100001U,每6～8小時重復一次，觀察患者的血腫抽吸情況、尿激酶及其副作用、存活者與功能障礙恢復情況；認為這種治療方法是安全有效的，尿激酶使用無繼發(fā)出血等副作用，提出需從藥物劑量、治療價值、功能障礙恢復方面大樣本的對照研究。Tyler等以簡易的無支架的MRl引導的立體定向器械治療10例急性或亞急性顱內(nèi)血腫患者，術中行MRI引導，所有患者抽吸出70一90％的血腫，2例血腫內(nèi)注入t—PA，所有患者均不同程度地改善血壓、言語和認知能力，認為MRI引導的立體定向血腫抽吸手術是安全有潛力的治療方法。術中用rt－PA、鏈激酶、低分子肝素、人工腦脊液等液化血腫亦有應用于臨床的報道。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，豬腦出血后30～60rain血腫內(nèi)注射肝素引起血腫的明顯擴大，得到動態(tài)MR和病理的證實。對臨床應用的安全性有待探討。 (2)繼續(xù)出血與再出血及手術適應征：Bae等發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血血腫增大主要發(fā)生在丘腦和殼核，認為慢性高血壓及腦動脈淀粉洋變是繼續(xù)出血的主要原因；Neau等認為腦葉出血和年輕是復發(fā)性腦出血的主要危險因素，腦出血后控制血壓有助于預防再出血。Fujii等觀察419例腦出血患者發(fā)現(xiàn)60例(14．3％)血腫擴大；Kazui等研究發(fā)現(xiàn)83％的繼續(xù)出血發(fā)生于6小時以內(nèi)，17％發(fā)生于6～24小時，24～48小時繼續(xù)出血的可能性很小。Brott等觀察一組3小時內(nèi)入院的患者，入院1小時復查CT發(fā)現(xiàn)26％的患者血腫體積增加三分之一。以往腦出血的手術指征主要依據(jù)CT或MRI提供的形態(tài)學改變，Pierre等認為皮質(zhì)下血腫手術治療可降低死亡率和致殘率，而深在的、丘腦出血則無益。顱內(nèi)血腫抽吸引流術僅存在微小的針道損傷，對深在的幕上出血和小腦出血均可以施行，相對適應征寬；又因患者的不同時期血腫的狀態(tài)不一(固態(tài)、液態(tài)、膠態(tài))至引流的效果不一，而且血腫的壓迫效應有利于破裂的血管止血，超早期手術不利于止血而便于引流；且顱內(nèi)血腫抽吸引流術是非直視下操作和不能有效止血，故目前最佳的引流時機極待研究和規(guī)范。我們用MRI動態(tài)觀察了乳豬腦葉出血后血腫周圍的水腫變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)灶周水腫在21小時達高峰．但一周后才有所減輕。這與Wagner等的研究類似?？梢娫缙谝骺赡芨欣?。由于超早期引流可能并發(fā)嚴重的再出血，有學者認為引流后