【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 一定幫助，15％需要較多幫助．僅5％需要全部幫助；且30％在工作年齡的患者，在病后1年末可恢復(fù)工作。 第一節(jié)腦卒中康復(fù)的基本條件 第二節(jié)主要神經(jīng)功能障礙的康復(fù) 建議：(1)重視早期康復(fù)：早期康復(fù)對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥、改善功能非常重要，特別是早期床旁的康復(fù)如患肢的保護(hù)。被動(dòng)活動(dòng)等，這些方法簡(jiǎn)單實(shí)用，很容易掌握，也非常有效，建議各醫(yī)院能充分重視。(2)強(qiáng)調(diào)持續(xù)康復(fù)：應(yīng)該指出的是，有些功能障礙是要遺留很長(zhǎng)時(shí)間的，甚至終身遺留。因此，建議能建立起由綜合醫(yī)院急性期到社區(qū)醫(yī)療的持續(xù)康復(fù)體系，與國際上目前腦血管病康復(fù)方案相似，使患者享受到完整的康復(fù)。(3)重視心理康復(fù)：腦血管病患者的心理疾患非常突出，但往往會(huì)被忽略，心理疾患對(duì)患者的功能恢復(fù)非常不利，一定要高度重視，積極治療。(4)重視家庭成員的參與：患者最終要回歸家庭．因此家庭成員對(duì)患者恢復(fù)起非常重要的作用，應(yīng)該讓家庭成員充分了解患者的情況，包括功能障礙．心理問題，以便能相互適應(yīng)，還應(yīng)掌握一定的康復(fù)手段。為患者進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練。腦淀粉樣血管病南京醫(yī)科大學(xué)腦血管病研究所(210000) 李作漢 腦淀粉樣血管病(cerebral amyloid angiopathy．CAA)是老年人一種獨(dú)立的腦血管病，臨床特征以癡呆、精神癥狀、反復(fù)和／或多發(fā)性腦葉出血為主要表現(xiàn)。其病理特點(diǎn)為大腦皮質(zhì)及軟腦膜的小血管壁內(nèi)的中層和彈力層有淀粉樣物質(zhì)沉著。從而導(dǎo)致血管壁壞死、出血。CAA已成為老年人原發(fā)性、非外傷性、非高血壓性腦出血的常見原因之一，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而有上升趨勢(shì)，目前已日漸受到重視。本文對(duì)CAA的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、病理改變、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變、診斷和鑒別診斷以及治療和預(yù)后等作些概述。 一、流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素 根據(jù)尸檢的研究結(jié)果，隨著年齡的增長(zhǎng)，CAA的發(fā)病率急劇上升。在60～69歲的人群中。CAA患者占4．7％～9．o％，但在高于90歲的人群中，升高至43％～58％。CAA導(dǎo)致老年人腦葉出血的比率較高．在日本一家醫(yī)院研究表明．1 979～1990年間，因非創(chuàng)傷性的腦葉出血進(jìn)行尸檢的患者中，38％的患者被證實(shí)患有CAA。在歐洲和北美國家．因高血壓性腦出血比率較多，且對(duì)于高血壓的治療改進(jìn)．CAA的相應(yīng)比較更高在大于55歲腦葉出血及原因不明腦出血進(jìn)行病理檢查，其中74％(28／38)的患者患有CAA。男女性別在CAA發(fā)病中無差別．約為6：5。高血壓是否增加CAA相關(guān)的腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，仍不清楚。CAA、腦葉出血、高血壓合并存在的患者比率數(shù)值并不一致。在一組107例經(jīng)病理檢查確診的CAA患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其中32例高血壓，僅比老年人群高血壓發(fā)病率稍高一點(diǎn)。在25例合并AD的CAA患者進(jìn)行研究，高血壓與腦出血之間沒有相關(guān)性。但對(duì)腦葉出血進(jìn)行研究，患者患有高血壓的傾向較高．在40％～70 %之間，但與腦出血常見的部位殼核、丘腦、腦橋、小腦相比，腦葉出血患者的高血壓傾向總是較低。對(duì)于腦葉出血的復(fù)發(fā)．高血壓似乎并不增加其風(fēng)險(xiǎn)?？鼓齽?如華法令)及溶栓藥(rt—PA)的使斤J。作為一項(xiàng)危險(xiǎn)岡素，已漸顯示出其臨床重要性。32例老年患者，均在服用華法令的同時(shí)出現(xiàn)腦葉出血,患者的apoE~2比例增高，提示有比較多的患者合并CAA，ll例進(jìn)行病理檢查．其中 7例被證實(shí)患有CAA。在心肌梗死進(jìn)行冠狀動(dòng)脈溶栓時(shí)，有5例出現(xiàn)腦出血,其中2例，尸檢證實(shí)有嚴(yán)重CAA?？鼓蛉芩〞r(shí)并發(fā)腦出血，其部位通常在腦葉且可能是多發(fā)出血。 CAA的特殊分子生物學(xué)危險(xiǎn)因素已被發(fā)現(xiàn)。在遺傳性標(biāo)記物中間，已發(fā)現(xiàn)數(shù)個(gè)基因突變位置，與顯性遺傳的CAA相關(guān)的腦出血有所聯(lián)系，這些基因位點(diǎn)突變?cè)贏B的遺傳編碼以及蛋白酶抑制劑組胺酸c的基因上。散發(fā)型CAA患者有一個(gè)基因標(biāo)記物即apoE基因型，已作為CAA引起腦葉出血者的遺傳性危險(xiǎn)因素以及疾病的標(biāo)記。apoEε2等位基因似乎在CAA相關(guān)的腦出血患者之間更為普遍，apoE~4等位基因與CAA相關(guān)的腦出血的關(guān)系，似乎與其與AD的關(guān)系無關(guān)。在91例CAA相關(guān)的腦出血中，經(jīng)活檢或尸檢病理證實(shí)，apoEε2及apoEε4等位基因出現(xiàn)的頻率分別為0．20及0．3l，較對(duì)照組o．09及0．14明顯增高。apoEε4等位基因似乎可增強(qiáng)Aβ在已形成的血管淀粉樣病損中的沉淀。apoEε2等位基因似乎與從淀粉樣沉積到血管病變的發(fā)生有關(guān)，這個(gè)過程又與腦出血相關(guān)。 二、病理改變 1．CAA本身的病理改變 病變部位：主要在大腦半球和枕葉、顳葉皮質(zhì)和軟腦膜的中小動(dòng)脈和毛細(xì)血管壁上，多數(shù)呈局限性、小片狀和對(duì)稱分布，少數(shù)可遍及整個(gè)大腦皮質(zhì)，頂葉和額葉也可輕度受損，個(gè)別以額葉病變最明顯。大腦白質(zhì)、基底節(jié)、小腦、腦干和腦靜脈很少受累。 肉眼所見：腦體積縮小，皮質(zhì)萎縮，腦重量減輕，平均比正常腦重量減輕，男性減輕150～200克，女性減輕150～160克。 鏡檢所見：淀粉樣沉積物大部分由纖維成分組成，呈p狀皺紙樣及剛果紅染色強(qiáng)陽性，偏振光鏡下呈雙抑射現(xiàn)象。少數(shù)淀粉樣物質(zhì)沉積由球蛋白、淀粉部分組成，也可含其他蛋白。淀粉樣物多沉積于動(dòng)脈壁的中層和外膜中。特別在鄰近外膜的外表面最明顯，嚴(yán)重時(shí)中層彈力層完全被淀粉樣所取代，以致中層薄弱，血管擴(kuò)張，微動(dòng)脈瘤形成或破裂引起出血。內(nèi)膜可見洋蔥樣增生或玻璃樣沉積，多伴有外膜膠原纖維增多和彈力層增厚。少數(shù)毛細(xì)血管外膜表面和其周圍腔中也有淀粉樣物沉積。此外，CAA的大腦皮質(zhì)內(nèi)可同時(shí)存在老年斑(SP)和神經(jīng)纖維纏結(jié)(NFT)及神經(jīng)細(xì)胞脫落，前二者出現(xiàn)量多而廣泛，后者則具有選擇性，三者出現(xiàn)部位和量缺乏相互關(guān)系。 2．CAA并發(fā)腦血管病變的病理改變 腦出血：CAA引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血較多，多局限于兩側(cè)半球的皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，易破入蛛網(wǎng)膜下腔，故可合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬腦膜下血腫，而破入腦室者罕見。血腫可同時(shí)或相繼發(fā)生于不同腦葉，近表層區(qū)，尤其是枕葉、枕頂區(qū)或額葉。多為多發(fā)性出血，少數(shù)為單發(fā)性出血?？蔀辄c(diǎn)狀、粟粒狀、片狀或紡綞狀出血，有時(shí)出血灶可互相融合。 TIA和腦梗死：CAA也可引起缺血性卒中。曾報(bào)道23例CAA患者。其中腦梗死13例，腦出血9例，癡呆1例。病理證實(shí)，腦血管的淀粉樣浸潤(rùn)可導(dǎo)致血管腔狹窄，小動(dòng)脈透明樣變，狹窄性血管內(nèi)膜增生，纖維蛋白樣變性及纖維性阻塞。這些病變均可致使大腦皮質(zhì)區(qū)局灶性缺血、梗死和軟化。 三、臨床表現(xiàn) CAA多發(fā)生于60歲以上的老年人，平均發(fā)病年齡為69．5歲，發(fā)病率常隨年齡的增高而增高。并常伴有Alzheimer病，文獻(xiàn)報(bào)道CAA患者中89％有AD、CAA患者腦部病理檢查常有老年斑(SP)和神經(jīng)纖維纏結(jié)(NFT)等老年變化，有時(shí)與AD難以區(qū)別。由于腦血管彌散性淀粉樣變性，廣泛性腦缺血，多數(shù)患者有不同程度的精神障礙和行為異常，表現(xiàn)為記憶力、定向力、計(jì)算力、綜合分析能力障礙或有幻覺妄想有的出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性興奮狀態(tài)或假性偏執(zhí)狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為言語困難、共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣、陣攣或全身性抽搐，少數(shù)患者表現(xiàn)為輕偏癱、失語、同向偏盲、肌張力增高和假性球麻痹等。病情呈進(jìn)行性發(fā)展。晚期可發(fā)展為嚴(yán)重癡呆、昏迷或植物人狀態(tài)。少數(shù)患者早期無癡呆，或在腦卒中后才發(fā)生急性起病的癡呆。 CAA并發(fā)腦出血是正常血壓性腦出血的重要原因。CAA并發(fā)腦出血的發(fā)病率為2．0％～9．3％，占老年人腦葉出血的20％．CAA尸檢病例40％有腦出血，腦葉出血是CAA最常見的表現(xiàn)形式,CAA是老年腦葉血患者最常見的病因。大多發(fā)生于有AD癥狀的患者,少數(shù)亦可作為首發(fā)癥狀。發(fā)病前血壓多正常，部分患者發(fā)病時(shí)血壓有不同程度的升高。出血毓≯懈近的蛛網(wǎng)膜下腔引起頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽性等腦膜刺激癥狀。因出血灶較淺表，一般不破人腦室系統(tǒng)．所以起病時(shí)大多無意識(shí)障。少數(shù)患者可因出血的凝塊阻塞腦脊液通路或影響其再吸收．導(dǎo)致腦積水引起漸加重的意識(shí)障礙。如為多發(fā)性腦內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)較兇險(xiǎn)。多以昏迷、偏癱、突發(fā)頭痛起病。伴惡心、嘔吐或精神錯(cuò)乩。如出血局限。多有明顯的定位癥狀：枕葉出血常出現(xiàn)皮質(zhì)盲或Anton綜合征(誤將自己想像當(dāng)成看解到的物品而否認(rèn)自己失明)。顳、頂葉出血可有偏盲或象限盲。額葉出血主要表現(xiàn)與精神障礙，如淡漠、無欲、健忘、呆滯等．可有摸索反射和強(qiáng)握反射陽性。CAA并發(fā)腦出血很少發(fā)生在非腦葉部位．故一般不發(fā)生在殼核、丘腦、腦橋等高血壓性腦出血的常見部位，但小腦可有不同數(shù)量的血管淀粉樣物，故有時(shí)也可為CAA合并出血的部位。CAA所致的腦出血另一特點(diǎn)為數(shù)月或數(shù)年之后有再出血傾向，甚至不同部位同時(shí)發(fā)生血腫。盡管CAA常嚴(yán)重累及軟腦膜血管，但與CAA相關(guān)的原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血非常少見。腰穿腦脊液壓力增高，呈均勻血性。 CAA并發(fā)缺血性卒中以TIA最常見，多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，可表現(xiàn)一過性偏身感覺障礙、輕偏癱和命名性失語。也可為椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，表現(xiàn)為一過性眩暈、耳鳴、共濟(jì)失調(diào)及皮質(zhì)盲等。CAA并發(fā)腦梗死，多見于枕葉、顳后、頂葉與額葉，表現(xiàn)為相應(yīng)的臨床癥狀和體征．但一般比動(dòng)脈硬化性腦梗死范圍要小，癥狀較輕，但可多發(fā)與復(fù)發(fā)。 四、影像學(xué)改變 CAA并發(fā)腦出血時(shí)．常見部位為皮質(zhì)或皮質(zhì)下。頭顱CT顯示單發(fā)或多發(fā)腦葉出血．在枕葉．顳后一頂枕或額葉皮質(zhì)與皮質(zhì)下區(qū)可見高密度血腫影像，多數(shù)有繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的征象。頭顱MRI還可顯示皮質(zhì)或皮質(zhì)下斑點(diǎn)狀出血灶，出血灶邊緣不整，可向白質(zhì)延伸，血腫周圍的密度區(qū)較寬。利用梯度回聲(敏感度權(quán)重的)MRI對(duì)老年腦葉出血的患者CAA診斷提供非常有用的信息。 五、診斷和鑒別診斷 1．診斷：目前尚缺乏對(duì)CAA的特異診斷方法，大多CAA病例均經(jīng)病理檢查后才作出診斷。塒于年過55歲患者無明顯原因出現(xiàn)一處或多處腦葉出血灶，必須考慮CAA的可能性。MRI及血腫清除術(shù)中清除組織的病理檢查或大腦皮質(zhì)活檢為診斷可能的CAA提供了兩種途徑。 根據(jù)Il缶床和影像學(xué)資料。對(duì)診斷可能和很可能的CAA標(biāo)準(zhǔn)如下(與CAA有關(guān)的腦出血的波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn))： 肯定是CAA，全面的尸檢證實(shí)：(1)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)皮質(zhì)下出血；(2)嚴(yán)重的CAA．伴隨血管病變；(3)沒有其他疾病的病理表現(xiàn)。 很可能是CAA，伴隨支持的病理證據(jù)臨床資料以及病理組織(清除的血腫或者腦皮質(zhì)活檢)證實(shí)：(1)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)皮質(zhì)下出血；(2)某種程度的CAA；(3)沒有其他疾病的病理表現(xiàn)。 很可能是CAA，臨床資料以及MRI或者CT證實(shí)：(1)復(fù)發(fā)出血限于腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)皮質(zhì)下區(qū)域；(2)年齡≥55歲；(3)沒有其他導(dǎo)致出m的原因。 可能是CAA．臨床資料以及MRI證實(shí)：(1)單發(fā)出血。位于腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)皮質(zhì)下區(qū)域；(2)年齡≥55歲；(3)沒有其他確定的導(dǎo)致出血出血的原因。 臨床上對(duì)于老年患者或癡呆人群中出現(xiàn)的自發(fā)性腦內(nèi)出血，特別是局限于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下的多發(fā)性腦內(nèi)出血血腫很快破人蛛網(wǎng)膜下腔者應(yīng)想到CAA引起的出血可能性。CAA臨床診斷要點(diǎn)可歸納如下：(1)多見于老年期．特別是70歲以上；(2)慢性進(jìn)行性癡呆或卒中后急性癡呆；(3)非外傷性、非高血壓性腦出血，頭顱CT或MRI在枕葉、顳葉、頂葉或額葉皮質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)可見血腫高密度影．常破人蛛網(wǎng)膜下腔；(4)部分患者以TIA或腦梗死起病，頭頂CT或MRI掃描可在上述部位顯示梗死灶；(5)卒中發(fā)作呈多發(fā)性或復(fù)發(fā)性；(6)病理學(xué)檢查有確診意義。腦組織活檢動(dòng)脈壁經(jīng)剛果紅染色后在旋光鏡下呈綠色的雙折射反應(yīng)，即可診斷為CAA。 2鑒別診斷：CAA病與AD、Pick病、多發(fā)性梗死性癡呆、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病等癡呆鑒別，還需與高血壓性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及動(dòng)脈硬化性腦梗死等鑒別。 六、治療和預(yù)后 1．治療：抑制Aｐ形成的化學(xué)物，提高Ap沉積清除率的抗體正在研制中，其他潛在的可能預(yù)防淀粉樣物質(zhì)沉積的血管壁破裂的制劑包括Ap沉積抑制劑、抗氧化劑及抗炎性劑均在臨床試驗(yàn)階段。 多數(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和少數(shù)臨床報(bào)道應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物治療反應(yīng)性淀粉樣變性．可起到促進(jìn)淀粉樣物的亞 單位顆粒從尿中排除及控制臨床癥狀的作用。腎上腺皮質(zhì)激素，由于其可加速淀粉樣物的沉積，故其治療 作用尚有爭(zhēng)論。 CAA并發(fā)腦出血的急性處理，與其他腦出血處理原則相同。必要時(shí)可行血腫清除或腦葉切除。但外 科治療應(yīng)持慎重，因淀粉樣物替代了血管的中層結(jié)構(gòu)，影響了血管的收縮和止血過程，而易引起大出血，但 對(duì)反復(fù)出血的早期患者為了直接止血和防止再出血，可行手術(shù)治療。 并發(fā)TIA或腦梗死者，按缺血性卒中相應(yīng)原則處理，但禁用抗血小板聚集藥、抗凝藥及溶栓藥。 伴有癡呆者可應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物。 2預(yù)后：CAA多呈進(jìn)行性發(fā)展，病程5～19年，平均13．3年，死亡年齡為59～72歲，平均65．8歲。 CAA引起腦出血死亡率很高，如年齡、體質(zhì)、血腫大小和擴(kuò)散范圍有關(guān)。少數(shù)經(jīng)外科治療清除血腫和內(nèi)科 治療可停止出血。 激光掃描共聚焦顯微術(shù)在腦脊液 細(xì)胞學(xué)臨床研究中的應(yīng)用 寧夏醫(yī)學(xué)院附屬神經(jīng)內(nèi)科(750004) 孔繁元 腦脊液細(xì)胞學(xué)(CSFC)經(jīng)過長(zhǎng)期發(fā)展至今，已廣泛應(yīng)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感 染、腫瘤、寄生蟲病、血管病和免疫性疾病等的診斷和鑒別診斷。近十余年隨著各種技術(shù)的發(fā)展，為CSF(、 的研究提供了新的技術(shù)和方法，使腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查具有更大的發(fā)展前途和良好的臨床應(yīng)用前景。本學(xué) 組將介紹激光掃描共聚焦顯微術(shù)(Laser Scanning Confocat Microscopy。LSCM)在CSFC臨床研究中的 應(yīng)用。 一、L