【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 大型綜合醫(yī)院 ( N = 2 9 ) 朝暉人民醫(yī)院 ( N = 5 8 )Source: 新華信 21 高血壓社區(qū)疾病管理的實(shí)施 22 流 程 專(zhuān)家論證 （ 2022年 12月） 制定高血壓社區(qū)疾病管理計(jì)劃（項(xiàng)目實(shí)施方案、工作手冊(cè)） 社區(qū)選擇 （干預(yù)組、對(duì)照組設(shè)置） 健康管理專(zhuān)員招聘 （社區(qū)醫(yī)院推薦、社會(huì)招聘） 患者入選 （ 2022年 5月） 培訓(xùn)課程設(shè)計(jì) ?疾病管理理論培訓(xùn) ?高血壓防治專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn) ?綜合干預(yù)技能培訓(xùn) ?信息化管理技能培訓(xùn) 建立 DMaP團(tuán)隊(duì) 實(shí)施疾病管理 滿(mǎn)意度調(diào)查 （ 2022年 1月） 項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)評(píng)估 （ 2022年 10月） 23 ?體格檢查指標(biāo) ： 指標(biāo)集包括收縮壓，舒張壓，心率， BMI指數(shù)。 分別在干預(yù)前，后進(jìn)行了六次檢查。 ?服藥情況 ： 指標(biāo)集包括患者用藥情況，單用藥，聯(lián)用藥。 分別在干預(yù)前，后進(jìn)行了兩次檢查。 ?危險(xiǎn)因子 ： 指標(biāo)集包括吸煙，飲酒，攝鹽，脂肪攝入、運(yùn)動(dòng) 分別在干預(yù)前，后進(jìn)行了兩次檢查。 ?實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ： 指標(biāo)集包括血膽固醇，甘油三酯，血糖。 分別在干預(yù)前，后進(jìn)行了兩次檢查。 ?滿(mǎn)意度調(diào)查 ： 項(xiàng)目結(jié)束后由第三方公司對(duì)社區(qū)、社區(qū)醫(yī)院、參加 管理患者進(jìn)行調(diào)查，所有數(shù)據(jù)由第三方公司進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 24 高血壓社區(qū)疾病 管理 計(jì)劃 設(shè)定目的 /目標(biāo) 方法 /方式 觀察 /干預(yù)內(nèi)容 (便捷 /合理 ) (頻率、時(shí)間、強(qiáng)度 ) 連續(xù)觀察 /干預(yù) 糾正偏差 收集信息 (及時(shí) /有效 ) (準(zhǔn)確 /及時(shí) ) 實(shí)現(xiàn)目的 /目標(biāo) 25 建立社區(qū)高血壓疾病管理團(tuán)隊(duì) 專(zhuān)家咨詢(xún)組 社區(qū)醫(yī)生 三級(jí)醫(yī)院 專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu) 患者 公共衛(wèi)生協(xié)理員 健康管理專(zhuān)員 社區(qū)醫(yī)院 26 目 標(biāo) ?階段性目標(biāo) 知曉（個(gè)體血壓，目標(biāo)血壓，危險(xiǎn)因素） 服藥（藥物種類(lèi)，個(gè)體藥物種類(lèi)，副作用） 控制（ BP達(dá)標(biāo)，自我管理，家庭支持） 降低 CVD事件發(fā)生 27 階段性目標(biāo) : 時(shí)間 知曉?xún)?nèi)容 服藥率 控制率 第一個(gè)月 健康血壓水平、個(gè)人理想血壓值 第二個(gè)月 自身存在的高血壓危險(xiǎn)因素 60% 第三個(gè)月 所服用的藥物是否屬于降壓藥 所服用降壓藥的種類(lèi)， 80% 20% 第四個(gè)月 能夠嘗試對(duì)自身存在的至少 1項(xiàng) 危險(xiǎn)因素進(jìn)行行為或生活習(xí)慣調(diào)整 知道所服降壓藥物的主要副作用 90% 40% 第五個(gè)月 至少 1項(xiàng)危險(xiǎn)因素程度正在下降 90% 60% 第六個(gè)月 至少 1項(xiàng)危險(xiǎn)因素程度繼續(xù)下降 90% 60% 28 疾病管理 后“三率”發(fā)生變化 74%37%84%100%91%77%25%50%75%100%高血壓患者知曉率 高血壓患者治療率 高血壓患者達(dá)標(biāo)率干預(yù)前 ( N = 8 6 7 )干預(yù)后 ( N = 8 6 7 )服藥率 % 控制率 % 29 干預(yù)社區(qū)與對(duì)照社區(qū) 91770102030405060708090100干預(yù)社區(qū) 對(duì)照社區(qū)治療率控制率30 31 130135140145基線(xiàn) 第一個(gè)月 第二個(gè)月 第三個(gè)月 第四個(gè)月 第五個(gè)月 第六個(gè)月收縮壓數(shù)值的差別是有統(tǒng)計(jì)意義的 血壓值正常 : 基點(diǎn)和六個(gè)月的收縮壓數(shù)值的差別是有統(tǒng)計(jì)意義的。 第二個(gè)月到第六個(gè)月與基點(diǎn)差別有統(tǒng)計(jì)意義。 血壓值一級(jí) : 基點(diǎn)和六個(gè)月的收縮壓數(shù)值的差別是有統(tǒng)計(jì)意義的。 六個(gè)月與基點(diǎn)差別有統(tǒng)計(jì)意義。 血壓值二級(jí) : 基點(diǎn)和六個(gè)月的收縮壓數(shù)值的差別是有統(tǒng)計(jì)意義的。 六個(gè)月與基點(diǎn)差別有統(tǒng)計(jì)意義。 血壓值三級(jí) : 基點(diǎn)和六個(gè)月的收縮壓數(shù)值的差別是有統(tǒng)計(jì)意義的。 六個(gè)月與基點(diǎn)差別有統(tǒng)計(jì)意義。 0 .0 0 0 1P 8 .3 2F ??0 .0 0 0 1P 6 0 .0F ??0 .0 0 0 1P 752F ?? .0 .0 0 0 1P 2 9 .6F ??平均收縮壓收縮壓正常值 (七月 ) (八月 ) (九月 ) (十月 ) (十一月 ) (十二月 ) (N=867) 收縮壓平均值 95% 置信區(qū)間 32 平均收縮壓147137134135137135 1341 3 7 . 71 3 5 . 11 3 4 . 91 3 6 . 31 3 8 . 01 3 5 . 91 4 7 . 4139136136137139137148125135145155165175185195基線(xiàn) 第一個(gè)月 第二個(gè)月 第三個(gè)月 第四個(gè)月 第五個(gè)月 第六個(gè)月基線(xiàn)高血壓一級(jí) (N= 437) 收縮壓平均值 95% 置信區(qū)間 平均收縮壓136 135 1361391421381621 4 1 . 51 3 8 . 11 3 7 . 41 3 8 . 31 4 5 . 11 4 0 . 81 6 3 . 8166144144148141 140 140125135145155165175185195基線(xiàn) 第一個(gè)月 第二個(gè)月 第三個(gè)月 第四個(gè)月 第五個(gè)月 第六個(gè)月基線(xiàn)高血壓二級(jí) (N= 91) 129 129132 131 130 132 1331 3 4 . 31 3 3 . 21 3 1 . 31 3 1 . 81 3 2 . 91 2 9 . 91 2 9 . 8135135132133134131131125135145155165175185195基線(xiàn) 第一個(gè)月 第二個(gè)月 第三個(gè)月 第四個(gè)月 第五個(gè)月 第六個(gè)月平均收縮壓基線(xiàn)正常血壓 (N= 321) 138 138 136 1