【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 HDL35mg/dl LDL評(píng)價(jià) 無CHD和2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素* 無CHD但2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素*確定有CHD或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病缺乏體育鍛煉 飲食營養(yǎng)攝入不合理飲酒 藥物濫用 SBP140mmHg DBP90mmHg 戒煙 控制血糖并治療高血壓 提高手術(shù)治療比例積極抗栓治療綜合教育 必要時(shí)藥物治療LDL160mg/dlLDL130mg/dl LDL100mg/dl 每天≥30分鐘的適度體力活動(dòng) 全面的健康食譜適度 禁止 經(jīng)常測(cè)量血壓。一般成人每隔2年至少測(cè)量一次，≥35歲者每年測(cè)量一次，高血壓患者每2～3個(gè)月應(yīng)至少測(cè)量一次。改變生活方式，控制體重，加強(qiáng)體育鍛煉，嗜酒者應(yīng)減至適量，減少食鹽攝入，多吃蔬菜、水果、低脂乳制品。生活習(xí)慣改變后3個(gè)月，如果BP≥140/90mmHg，或如果最初BP≥180/100mmHg，加抗高血壓藥物。根據(jù)患者的其他特點(diǎn)給予個(gè)體化治療（參見中國高血壓防治指南）。強(qiáng)烈勸說患者及家屬戒煙。提供忠告，介紹有效的、可行的戒煙方案。飲食控制，口服降糖藥物或用胰島素。（參見中國糖尿病防治指南）頸動(dòng)脈狹窄 70%的患者，有條件時(shí)可以考慮選擇性地進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。但必須根據(jù)聯(lián)合致病條件、患者的要求和其他個(gè)體因素慎重選擇手術(shù)患者。對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)首先考慮用抗血小板等藥物治療。阿司匹林（50～300mg/d）華法令（目標(biāo)INR：， ～）阿司匹林或華法令華法令（目標(biāo)INR：， ～）華法令（目標(biāo)INR：， ～）改變飲食結(jié)構(gòu)（或藥物治療）， 1～2年內(nèi)復(fù)查血脂各項(xiàng)。改變飲食試驗(yàn)6個(gè)月，如果LDL仍≥190mg/dl，則藥物治療。改變飲食試驗(yàn)6個(gè)月，如果LDL仍≥160mg/dl，則藥物治療。第二步飲食試驗(yàn)6～12周，如果LDL仍≥130mg/dl，則開始藥物治療。適度的運(yùn)動(dòng)（如散步、慢跑、騎腳踏車，或其他有氧代謝健身活動(dòng)）；制訂高?；颊撸ㄈ? 冠心?。┑尼t(yī)療監(jiān)督方案和適合于個(gè)人身體狀況或神經(jīng)功能缺損程度的鍛煉方案。 提倡多吃蔬菜、水果、谷類、牛奶、魚、豆類、禽和瘦肉等，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。改變不合理的膳食習(xí)慣，通過攝入谷類和魚類（含不飽和脂肪酸）、蔬菜、豆類和堅(jiān)果以減少飽和脂肪（10%/d總熱量）和膽固醇（300mg/d）的攝入量。限制食鹽攝入量（8g/d）。飲酒者應(yīng)注意控制酒量，男性一般每日喝白酒50ml(1兩)/d，啤酒不超過640ml(一瓶)/d，或葡萄酒200ml(4兩)/d為宜；女性飲酒者量減半；建議不喝酒者不要飲酒。對(duì)所有患者來說，詢問有無藥物濫用史都應(yīng)該是完整的健康評(píng)價(jià)中的重要內(nèi)容。SBP=收縮壓； DBP=舒張壓； BP=血壓； CHD=冠心病； INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比；TC=血清總膽固醇* CHD危險(xiǎn)因素：男性≥45歲,女性≥55歲,或早期絕經(jīng)無激素替代治療,吸煙,高血壓, 糖尿病,HDL35mg/dl 房顫危險(xiǎn)因素：高血壓,糖尿病,左心功能不全,風(fēng)心病,有TIA或卒中史,修復(fù)的心臟瓣膜（可能需更高的INR值）第三節(jié) 健康教育的內(nèi)容與方法健康教育是通過信息傳播和行為干預(yù)，幫助個(gè)體或人群掌握防病保健知識(shí)，樹立健康觀念，自愿采納有益于健康的行為和生活方式，從而達(dá)到預(yù)防疾病或提高生活質(zhì)量的目的。國內(nèi)外研究證明，健康教育和健康促進(jìn)是預(yù)防疾病最重要、最有效的手段。同時(shí)，廣大醫(yī)護(hù)人員也要重視對(duì)患者或家屬進(jìn)行教育，使他們掌握必要的知識(shí)，最大限度地減少疾病復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，提高生存質(zhì)量。一、健康教育的內(nèi)容有關(guān)腦血管病防治的健康教育內(nèi)容應(yīng)包括以下主題 （具體內(nèi)容略）：（1）什么是腦血管?。ɑ蚰X卒中）；（2）腦血管病包括哪幾種主要類型；（3）形成腦血管病的基本原因是什么；（4）腦血管病的危害如何；（5）腦血管病的主要危險(xiǎn)因素包括哪些；（6）腦血管病的早期癥狀；（7）腦卒中的就診時(shí)機(jī)；（8）腦卒中的治療原則；（9）腦卒中早期康復(fù)及其重要性；上述宣教內(nèi)容可大致歸納為三個(gè)主要方面：（1）讓人們了解腦血管病的嚴(yán)重危害，使人們能夠引起足夠的重視，主動(dòng)采取積極的預(yù)防措施；（2）告訴人們腦血管病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素并知道如何預(yù)防；（3）發(fā)生了腦卒中后應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)。例如，發(fā)病后何時(shí)去看病時(shí)機(jī)最佳？首先應(yīng)選擇什么樣的醫(yī)院就診？如何配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和康復(fù)訓(xùn)練等等。在教育人們?nèi)绾晤A(yù)防腦血管病的活動(dòng)中，下列各項(xiàng)內(nèi)容是非常重要的：（一）了解自己的血壓 首先是有高血壓病史的人應(yīng)該經(jīng)常測(cè)量血壓，以便了解自己的血壓變化、服藥或換藥后的效果，以及是否需調(diào)整藥物劑量等。無高血壓病史的中年人和小于35歲但有高血壓家族史者也應(yīng)該半年至一年測(cè)量血壓一次。一旦確診為高血壓后，即應(yīng)開始非藥物治療或藥物治療，并要持之以恒。（二）定期體檢 40歲以上的人定期體檢是非常必要的保健措施，一般每年檢查一次為宜。可了解自己的心臟功能有無異常，特別是有無房顫或缺血性改變。同時(shí)也應(yīng)檢測(cè)血糖和血脂水平，發(fā)現(xiàn)異常后即應(yīng)積極治療。（三）改變不健康的生活方式 不健康的生活方式包括：體力活動(dòng)過少、休息時(shí)間不規(guī)律、膳食營養(yǎng)成份攝入不合理等等。要教育人們注意采用健康的生活方式，多參加一些體育鍛煉活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。多吃一些含蛋白質(zhì)、纖維素較高的食物和蔬菜、水果等，少吃鹽和高脂飲食。（四）克服不良習(xí)慣 有吸煙、酗酒嗜好的人稱為不良習(xí)慣。吸煙肯定對(duì)健康有害，更容易引起腦血管病，應(yīng)下決心徹底戒除。否則不但害己，而且影響他人的健康。飲酒要適度，不能過量。二、健康教育的方法健康教育的執(zhí)行者包括醫(yī)師、藥劑人員、志愿者和各級(jí)衛(wèi)生行政部門的管理人員以及大眾媒體等。健康教育的方法須因地制宜，根據(jù)教育對(duì)象的具體情況制定合理的宣教策略和方式方法。按照我國多數(shù)居民的文化水平，一般健康教育的內(nèi)容應(yīng)力求簡(jiǎn)明扼要、深入淺出、通俗易懂，才能收到更好的效果。下列幾種方法建議采用：（一）醫(yī)院健康教育 醫(yī)院健康教育包括在候診大廳、門診和病房舉辦一些經(jīng)常性的健康知識(shí)講座。這種形式是醫(yī)生與患者面對(duì)面講授，效果最佳。有條件的醫(yī)院可在候診大廳播放一些科普錄像片或在門診發(fā)放一些科普宣教材料，也是一些值得推廣的有效辦法?？傊t(yī)院健康教育工作應(yīng)大力加強(qiáng)。（二）社區(qū)健康教育 目前我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等內(nèi)容融為一體，全科醫(yī)生有責(zé)任對(duì)社區(qū)居民提供防治疾病和保健服務(wù)。所以應(yīng)該逐步在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立個(gè)人健康檔案、篩查高危個(gè)體、開展經(jīng)常性的管理指導(dǎo)和健康教育，以減少腦卒中等疾病的發(fā)生。（三）利用大眾媒體開展健康教育 報(bào)紙、雜志、電視、廣播、醫(yī)學(xué)網(wǎng)站都是可利用的宣傳教育媒體。上述媒體面向各個(gè)層次的人群，教育的覆蓋人口數(shù)會(huì)大大增加。尤其是利用電視開展健康教育，城鄉(xiāng)家庭都適用，有著其他方式不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。第二章 腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)相當(dāng)普遍，卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后6個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段，有研究將卒中早期復(fù)發(fā)的時(shí)限定為初次發(fā)病后的90天內(nèi)，所以在卒中首次發(fā)病后有必要盡早開展二級(jí)預(yù)防工作。二級(jí)預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。針對(duì)發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，在中青年（50歲）患者中顯得尤為重要。第一節(jié) 腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素與可干預(yù)的危險(xiǎn)因素兩方面，可干預(yù)的危險(xiǎn)因素又分為生理學(xué)危險(xiǎn)因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等和行為學(xué)危險(xiǎn)因素如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等（參見第一章）。第二節(jié) 腦卒中復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防措施一、首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估了解首次卒中的病因?qū)W機(jī)制,對(duì)于積極有效地進(jìn)行卒中的二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。首次缺血性卒中的病理生理學(xué)機(jī)制主要分為4種類型：動(dòng)脈硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。腔隙性梗死病變常位于大腦半球深部，頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查結(jié)果可以為陰性或可見直徑≤15mm的小梗死灶，磁共振成像（MRI）檢查比CT更為清晰敏感。臨床表現(xiàn)為單純運(yùn)動(dòng)障礙、單純感覺障礙、感覺運(yùn)動(dòng)型腔隙綜合征或共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。心源性栓塞則由多種心臟源性疾病誘發(fā)，包括房顫、冠心病、心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房粘液瘤等。非心源性梗死主要原因往往是大動(dòng)脈粥樣硬化伴發(fā)相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄。腔隙性梗死的患者常伴發(fā)糖尿病。如果明確首次卒中類型為腔隙性梗死，可通過對(duì)危險(xiǎn)因素的正確干預(yù)而減少卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。如果已明確首次卒中為房顫誘發(fā)心源性栓塞，則適宜應(yīng)用小劑量阿司匹林（抗血小板）加華法令（抗凝）干預(yù)。如果是其他亞型的缺血性卒中伴發(fā)房顫者，使用抗凝干預(yù)效果并不理想，而患者卻必須承擔(dān)不必要的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于伴有冠心病、高脂血癥的患者還需加用他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂水平。近期的研究結(jié)果表明，他汀類藥物還有穩(wěn)定血管內(nèi)膜粥樣斑塊以防脫落的作用。首次發(fā)生腦出血的病因?qū)W機(jī)制分為高血壓性出血和非高血壓性出血。對(duì)于那些反復(fù)發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)的出血，需要高度懷疑存在隱性血管瘤或血管淀粉樣變，這種情況依靠單純的降壓治療往往無效，必須在降壓的基礎(chǔ)上結(jié)合其他干預(yù)措施去除病灶。蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形破裂引起。故在對(duì)患者實(shí)施干預(yù)措施前需要明確初次卒中發(fā)作的類型及相關(guān)的危險(xiǎn)因素。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者，為進(jìn)一步明確發(fā)病機(jī)制，可考慮選擇做下列檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查（包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化全套）、心電圖、頭顱CT、頸動(dòng)脈B超、頭顱MRI、磁共振血管造影（MRA）、超聲心動(dòng)圖、心臟Holter、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）甚至腦血管造影（DSA）等。如果需要，還應(yīng)檢查血半胱氨酸水平、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗心磷脂抗體等。建 議：對(duì)已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便針對(duì)病因采用合理的治療措施。二、卒中后的血壓管理腦卒中無論是初發(fā)還是再次發(fā)作，高血壓都是一種密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素?；颊哐獕核礁哂?60/100mmHg可使卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。首次卒中后的患者，不論既往有否高血壓史，均需密切監(jiān)測(cè)血壓水平。近來有研究表明雖然腦卒中患者約80%伴有高血壓，但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，僅1/3患者繼續(xù)存在血壓水平偏高。卒中后急性期過度降壓會(huì)導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松，是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ)，因此降壓需平緩。所有患者均應(yīng)在改變生活方式的基礎(chǔ)上，合理選用降壓藥物治療。除非存在高血壓腦病以及壁間動(dòng)脈瘤等特殊情況，否則血壓水平不宜降得過低過快，并以控制舒張壓為主。系統(tǒng)研究表明，舒張壓保持在80mmHg以上時(shí)，每降低5mmHg，卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低15%。大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照研究（PROGRESS）結(jié)果證實(shí)，對(duì)于先前有腦卒中史或TIA史的患者實(shí)施降壓治療可以減少卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)并可降低發(fā)生癡呆與認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)。建 議：（1）改變不良生活方式。（2）積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至140/90mmHg。藥物選擇可參照“第一章”或中國高血壓防治指南。（3）降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時(shí)（一般為卒中后4周）開始。三、抗血小板聚集對(duì)于缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物治療。研究證明，缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用阿司匹林能夠顯著降低卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)歐洲卒中預(yù)防試驗(yàn)（ESPS2，European Stroke Prevention Trial）結(jié)果提示，阿司匹林和潘生丁緩釋劑的聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用其中一種藥物的預(yù)防效果更好，且不增加出血等副作用?？寡“逅幬锏膽?yīng)用，應(yīng)需要根據(jù)患者的接受程度及實(shí)際情況（包括經(jīng)濟(jì)情況等）做出合理的選擇。建 議：（1）單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為50～150mg/d，一次服用。（2）也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2次/d。（3）有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d。四、抗凝治療使用抗凝劑有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，只有在診斷為房顫（特別是非瓣膜病變性房顫）誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應(yīng)用抗凝劑。過大強(qiáng)度的抗凝治療并不安全，～。建 議：對(duì)已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為2～4mg/d，～。如果沒有監(jiān)測(cè)INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。五、其他心臟病的干預(yù)除房顫誘發(fā)心源性栓塞患者需積極采取合理的抗凝措施外，其他潛在的心臟病均將大大提高栓塞性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議針對(duì)病因積極處理原發(fā)疾病。例如，心肌梗死是卒中發(fā)生與復(fù)發(fā)密切相關(guān)的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于既往有心肌梗死或卒中時(shí)發(fā)生的心肌梗死，應(yīng)該維持心輸出量，給予β受體阻滯劑、ACEI制劑以及適量的抗凝劑或抗血小板藥物進(jìn)行治療，可改善這種危險(xiǎn)。感染性心內(nèi)膜炎可以產(chǎn)生感染性或非感染性栓子，故應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，而不需要使用抗凝劑。建 議：針對(duì)各種