【文章內(nèi)容簡介】 合征 ? 主干閉塞 ? 病灶對側(cè)中樞性面舌癱 \偏身感覺障礙 \偏盲 (三偏 ) ? 優(yōu)勢半球 →完全性失語 非優(yōu)勢半球 →體象障礙 臨床表現(xiàn) 腦梗死常見的臨床綜合征 2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征 3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征 ? 分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞 無癥狀 (對側(cè)代償 ) ? 分出前交通動(dòng)脈后閉塞 ? 對側(cè)中樞性面舌癱 amp。下肢癱 ? 尿潴留 amp。尿急 (旁中央小葉受損 ) ? 淡漠 \反應(yīng)遲鈍 \欣快 \緘默等 (額極 \胼胝體受損 ) ? 強(qiáng)握 amp。吸吮反射 (額葉受損 ) ? 優(yōu)勢半球出現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)性 失語 腦梗死常見的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征 ? 主干閉塞 ? 雙眼對側(cè)同向性偏盲 (上部視野受損較重 ) ? 黃斑視力可不受累 (大腦中 \后動(dòng)脈雙重供血 ) ? 優(yōu)勢半球枕葉受累 命名性失語 \失讀 \不伴失寫 腦梗死常見的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 5. 椎 基底動(dòng)脈閉塞綜合征 ? 基底動(dòng)脈 amp。雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞 →腦干梗死 , 危及生命 ? 眩暈 \嘔吐 \四肢癱 \共濟(jì)失調(diào) \消化道出血 \肺水腫 \ 昏迷 amp。高熱 腦梗死常見的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 ? CT檢查 , 病后 24h逐漸顯示低密度梗死灶 圖 86 CT示低密度腦梗死病灶 輔助檢查 ? MRI清晰顯示早期缺血性梗死 , 梗死后數(shù) h T1WI低信號 \T2WI高信號病灶 (圖 87) ? DWI發(fā)病 2h內(nèi)可顯示病變 圖 87 MRI顯示右顳 \枕葉大面積腦梗死 (A: T1WI, B: T2WI) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄 , 腦溝幾乎消失 輔助檢查 輔助檢查 ? DSA ? 發(fā)現(xiàn)血管狹窄 amp。閉塞部位 ? 顯示動(dòng)脈炎 \Moyamoya病 \動(dòng)脈瘤 \動(dòng)靜脈畸形 圖 88 DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈 輔助檢查 ? 經(jīng)顱多普勒 (TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈 amp。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 \ 動(dòng)脈粥樣硬化斑 \血栓形成 1. 診斷 ? 中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病 ? 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 ? 可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 ? CT或 MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 ? 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動(dòng)脈炎的可能 診斷 amp。鑒別診斷 一般治療 西醫(yī)治療 1. 防止誤吸； ， 防治褥瘡 、 肺部感染 、 尿路感染 ， 必要時(shí)氣道支持和輔助通氣； ； 、 瞳孔 、 血壓 、 呼吸 、 脈搏及體溫變化； 。 治療 (1) 對癥治療 : 維持生命功能 amp。處理并發(fā)癥 ① 血壓： 缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 病后 24~48h Bp220/120mmHg 可服用卡托普利 ② 感染： 意識障礙 amp。呼吸道感染者 ? 選用適當(dāng)抗生素控制感染 ? 保持呼吸道通暢 \吸氧 \防治肺炎 ? 預(yù)防尿路感染 amp。褥瘡 治療 (1) 對癥治療 ③ 水腫： 發(fā)病后 48h~5d為腦水腫高峰期 臨床觀察 amp。顱內(nèi)壓監(jiān)測 ? 20%甘露醇 125～ 250ml, 快速靜滴 , 1次 /6~12h ? 速尿 40mg, , 2次 /d ? 甘油果糖 250～ 500ml， 1～ 2次 /日 ? 10%白蛋白 50ml, ， 1～ 2次 /日 ? 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度 amp。心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類 amp。劑量 ? ⑤ 上消化道出血： ? 預(yù)防：常規(guī)靜脈用抗?jié)兯帯? ? 出血：局部止血藥。 ④ 深靜脈血栓形成： 臥床病人預(yù)防肺栓塞 amp。深靜脈血栓形成 低分子肝素 4 000IU皮下注射 , 1~2次 /d 治療 (1) 對癥治療 治療 (1) 對癥治療 ⑥ 血糖： 控制血糖 () Θ 過高 amp。過低均加重缺血性腦損傷 Θ ⑦ 水電解質(zhì)平衡紊亂： 低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥。 (1) 對癥治療 治療 ⑧ 吸氧、通氣支持： 病情危重者 ⑨ 發(fā)熱： 體溫調(diào)節(jié)中樞受損、感染、吸收熱、水腫 治療 (1) 對癥治療 ⑩ 癲癇： 不預(yù)防治療，如有發(fā)作可對癥治療。卒中兩周后如有發(fā)作，應(yīng)長期服藥治療。 心臟損傷： 腦心綜合征 治療 (2)超早期溶栓 治療 尿激酶 (UK) 50~150萬 IU加入 %生理鹽水 100ml 1h內(nèi) 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶 1) 靜脈溶栓療法 治療 ②重組組織型纖溶酶原激活物 (rtPA) , 最大劑量 90mg 10%劑量 , 其余在 60min ? 催化纖溶酶原 →纖溶酶 , 溶解血栓纖維蛋白凝塊 (2) 超早期溶栓治療 治療 ? 溶栓適應(yīng)證 ①急性缺血性卒中 , 無昏迷 ②時(shí)間窗：發(fā)病 3h內(nèi) , 在 MRI指導(dǎo)下可延長至 6h ③ 年齡 ?18歲 ④ CT未顯示低密度病灶 , 已排除顱內(nèi)出血 ⑤患者本人或家屬同意 (2) 超早期溶栓治療 ? DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓 ? 時(shí)間窗： 6小時(shí) 治療 2) 動(dòng)脈溶栓療法 (2) 超早期溶栓治療 ? 長期臥床、高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓 塞趨勢 \房顫 ? 肝素 \ 低分子肝素 \ 華法令 治療 (3) 抗凝治療 ? 急性腦梗死發(fā)病 48h內(nèi) , Aspirine 100~325mg/d 治療 (4) 抗血小板治療 ?氯吡格雷 ?阿司匹林 ? 自由基清除劑： \\依達(dá)拉奉 (edaravone) 治療 許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效 , 臨床療效不肯定 (5) 腦保護(hù)治療 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù) 治療 (6) 介入治療 適應(yīng)癥： 對于頸動(dòng)脈狹窄 70％，而神經(jīng)功能缺 損與之相關(guān)者。 ? 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重 \占位效應(yīng) amp。腦疝形成征象 →開顱減壓術(shù) ? 小腦梗死 →腦干受壓病情惡化 →后顱窩減壓術(shù) 治療 (7) 外科治療 ? 早期進(jìn)行 , 個(gè)體化原則 治療 (8) 康復(fù)治療 降低致殘率 , 增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 提高生活質(zhì)量 amp。重返社會 第五節(jié) 腦栓塞 Cerebral Embolism 概念 ? 栓塞性腦梗死 (embolic infarction)占腦梗死 15% ? 各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈， 使血管腔急性閉塞 , 引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死 amp。腦功能障礙 1. 病因 ①心源性 : 占 60%~75%, 常見病因 心房顫動(dòng) 病因 amp。病理 根據(jù)栓子來源 ? 栓子來源 ? 風(fēng)濕性心瓣膜病 ? 心內(nèi)膜炎贅生物 amp。附壁血栓脫落 ? 心肌梗死 \心房粘液瘤 \心臟手術(shù) 病因 amp。病理 ②非心源性 ? 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落 ? 肺靜脈血栓 ? 骨折 amp。手術(shù)時(shí)脂肪栓 \氣栓 ? 血管內(nèi)治療時(shí)血栓脫落 ? 頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良 (女性多見 ) ? 肺感染 \敗血癥 \腎病綜合征的高凝狀態(tài) 1. 病因 ③來源