【正文】 )下列情況無禁忌證(如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180／100mmHg)時，可號慮選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死(如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易復(fù)發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 4．抗血小板凝集制劑 建議：(1)多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早(最好48小時內(nèi))開始使用阿司匹林。(2)溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時后使用阿司匹林或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑(詳見第二章)。(3)推薦劑量阿司匹林150～300mg／d，分2次服用，4周后改為預(yù)防劑量。 5．?dāng)U容 6．中藥治療：如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等。 (四)神經(jīng)保護(hù)劑 目前常用的有胞二磷膽堿、都可喜、腦復(fù)康、鈣通道阻滯劑等，尚缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料，確切療效有待研究。 亞低溫和高壓氧可能是有前途的治療方法，有關(guān)研究正在進(jìn)行。 (五)外科治療：參見第七章。 (六)血管內(nèi)介入治療：參見第八章。 (七)康復(fù)治療：參見第十一章。 第三節(jié)腦出血 一、診斷 (一)一般性診斷 臨床特點(diǎn) 輔助檢查 (1)血液檢查 (2)影像學(xué)檢查：①頭顱CT掃描；②頭顱MRI檢查；③腦血管造影(DSA)。 (3)腰穿檢查 (二)各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn) 殼核出血；丘腦出血；腦干出血；小腦出血；腦葉出血；腦室出血 (三)腦出血的病因 高血壓性腦出血；腦血管畸形出血；腦淀粉樣血管??；溶栓治療所致腦出血；抗凝治療所致腦出血；瘤卒中 二、治療 (一)急性腦出血的內(nèi)科治療 一般治療；調(diào)控血壓；降低顱內(nèi)壓；止血藥物；亞低溫治療；康復(fù)治療 ()手術(shù)治療 建議：(1)既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。(2)根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：①基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血(殼核出血≥30ml，丘腦出血≥10m1)可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血(腦室鑄形)，需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。(3)內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心處理(詳見第九章)。 第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血 一、診斷 (一)臨床特點(diǎn) (二)輔助檢查：CT；CSF；腦血管造影(DSA、CTA、MRA)；其他：TCD、局部腦血流測定 二、治療 一般處理及對癥治療；防治再出血；防治腦動脈痙攣及腦缺血；防治腦積水 建議：(1)有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會診，盡早查明病因，進(jìn)行治療。(2)SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)損害等。(3)臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。(4)條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動脈瘤時須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA。(5)積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。(6)依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。 第五節(jié)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成 一、診斷 (一)臨床特點(diǎn) 起病方式：有多種．其中亞急性(48h～30d)、慢性(30d以卜)起病者占多數(shù)(73％)。 I臨床表現(xiàn)：復(fù)雜多樣。 (二)輔助檢查 1．影像學(xué)檢杏：(1)CT；(2)MRI；(3)MRV；(4)DSA 其他檢查 (三)常見部位血栓形成的診斷要點(diǎn) 海綿竇血栓形成；上矢狀竇血栓形成；橫竇、乙狀竇血栓形成；大腦大靜脈血栓形成。 二、治療 (一)病因治療 (二)對癥治療 (三)抗栓治療：抗凝、溶栓 建議：(1)對疑似病例，特別是原因不明的高顱壓患者，可首選CT掃描，必要時再進(jìn)行MR檢查；對臨床已擬診靜脈竇血栓形成，應(yīng)首選MR掃描，應(yīng)用MRI加MRV技術(shù)進(jìn)行綜合判斷較之DSA似更有優(yōu)勢；欲行介入治療溶栓時，可行DSA檢查。(2)臨床確診后應(yīng)對癥處理、積極尋求病因并在相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上．給予抗凝治療。 第七章腦血管病的外科治療 第一節(jié)出血性腦血管病 一、自發(fā)性腦內(nèi)出血 (一)手術(shù)適應(yīng)證 (二)手術(shù)禁忌證 (三)手術(shù)方法 建議：(1)對于幕上的腦葉或殼核出血≥30ml，小腦半球出血≥10ml，出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化。尤其是青壯年患者可考慮手術(shù)治療。(2)可根據(jù)實(shí)際情況，通過小骨窗開顱或錐顱方法，實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。如有條件．可采用CT引導(dǎo)、立體定向、內(nèi)窺鏡或?qū)Ш郊夹g(shù)等，以取得良好效果。(3)術(shù)前必須向家屬(或患者)交代手術(shù)的利弊，征得其同意和理解后方可進(jìn)行。 二、顱內(nèi)動脈瘤 (一)手術(shù)適應(yīng)證； (二)手術(shù)方法 建議：原則上應(yīng)對SAH患者行早期血管造影，對已發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動脈瘤進(jìn)行早期手術(shù)治療，但需結(jié)合患者的臨床情況和具體的醫(yī)療條件予以實(shí)施。 三、腦血管畸形 (一)分類 (二)不同腦血管畸形的治療 (1)動靜脈畸形；(2)隱匿性血管畸形；(3)靜脈畸形 建議：選擇手術(shù)治療和確定手術(shù)方案應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前評估，包括患者的神經(jīng)功能和I臨床狀況、血管畸形的形態(tài)、大小和血流動力學(xué)等。應(yīng)遵循手術(shù)的基本原則，并重視預(yù)防和積極處理術(shù)后并發(fā)癥。 第二節(jié)缺血性腦血管病 一、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)的適應(yīng)證 二、動脈血管成形術(shù)(PTA)的適應(yīng)證 三、斤顱去骨片減壓術(shù)的適應(yīng)證 建議：(1)對于有或無癥狀，單側(cè)的重度頸動脈狹窄70％，或經(jīng)藥物治療無效者可考慮行CEA治療。術(shù)前應(yīng)評估雙側(cè)頸動脈血流狀況。(2)不推薦對急性缺血性卒中患者進(jìn)行24小時內(nèi)的緊急CEA治療。(3)腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者，為了挽救生命，可考慮行去骨片減壓手術(shù)。 第八章腦血管病的血管內(nèi)介入治療 第一節(jié)顱內(nèi)動脈瘤 一、適應(yīng)證 二、禁忌證 三、栓塞方法 四、術(shù)后處理 五、并發(fā)癥及處理 建議：(1)一般情況下．后循環(huán)的動脈瘤多采用血管內(nèi)介入治療，而后交通動脈瘤或大腦中動脈的動脈瘤多選擇外科治療。選擇血管內(nèi)介入治療還是外科手術(shù)治療，要根據(jù)手術(shù)醫(yī)生對血管內(nèi)治療技術(shù)和外科技術(shù)的掌握程度決定。(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血后。應(yīng)盡早安排腦血管造影，如果沒有非常嚴(yán)重的血管痙攣。應(yīng)在造影的同時進(jìn)行栓塞治療。 第二節(jié) 腦動靜脈畸形 一、適應(yīng)癥 二、禁忌癥 三、栓塞方法 四、術(shù)后處理 五、并發(fā)癥及處理 建議：(1)外科手術(shù)容易切除的AVM，一般不推薦采用血管內(nèi)介入治療。(2)單純應(yīng)用血管內(nèi)技術(shù)治療AVM時，不主張應(yīng)用固體栓塞材料，而應(yīng)該用液體栓塞材料。(3)對于伴有動靜脈瘺的AVM?？捎脧椈扇p低血流后再注射液體栓塞材料。 第三節(jié)動脈粥樣硬化性腦血管病 一、適應(yīng)癥 二、禁忌癥 三、治療方法 四、術(shù)后處理 五、并發(fā)癥及處理建議：(1)頸動脈狹窄70％，患者有與狹窄相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。(2)頸動脈狹窄％70％．但有明顯與之相關(guān)的臨床癥狀者，在有條件的醫(yī)院也可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。(3)直徑小于3mm的動脈，支架放置術(shù)再狹窄率較高，建議采用特殊支架(如涂層支架)以減少再狹窄的發(fā)生率。(4)支架治療動脈狹窄是新近問世的技術(shù)。由于目前尚缺乏大宗病例的長期隨訪結(jié)果，故應(yīng)慎重選擇。 第九章主要并發(fā)癥的處理 第一節(jié)顱內(nèi)壓增高 一、一般處理 二、脫水治療 (1)甘露醇：可用20％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長。(2)呋喃苯胺酸(速尿)。(3)甘油果糖。 三、外科治療 建議：(1)確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療，首選甘露醇。(2)不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。(3)脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。 第二節(jié)血壓的調(diào)控 腦血管病合并高血壓的處理原則有：(1)積極控制過高的血壓。(2)防止降血壓過低、過快。(3)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化．尤其在采用抗血壓治療過程中。(4)降血壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤詣诱{(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血。(5)降血壓要個體化治療，因?yàn)槊總€患者的基礎(chǔ)血壓不同，對原有降血壓藥物敏感性不同．以及合并其他不同的疾病等。(6)維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長效降血壓藥物。(7)在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎。 第三節(jié)肺炎及肺水腫 約5．6 %卒中患者合并肺炎。誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。意識障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險因素。15％～25％卒中l(wèi)患者死亡是細(xì)菌性肺炎所斂。急性腦卒中可并發(fā)急性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫見于30％～70％重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血患者．偶可見于腦梗死患者。早期識圳和處理卒中患者的吞咽問題和誤吸，對預(yù)防吸人性肺炎有顯著性作用。肺炎的治療主要包括呼吸支持(如氧療)和抗生素治療。神經(jīng)源性肺水腫應(yīng)針對原發(fā)的腦卒中進(jìn)行病因治療，以降顱內(nèi)壓和保護(hù)腦細(xì)胞為主要手段。 第四節(jié)血糖改變 半數(shù)以上的急性腦血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激性反應(yīng)。高血糖可見于各種類型的急性腦血管病，且其預(yù)后均較血糖正常者差。 建議：(1)急性卒中患者應(yīng)常規(guī)檢測血糖．有血糖增高者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。(2)急性卒中患者有血糖增高時應(yīng)使用胰島素將血糖控制在8．3mol／Ｌ以下。(3)急性卒中患者有低血糖時應(yīng)及時糾正。 第五節(jié)吞咽困難 卒中患者入院時45％(30％～65％)存在吞咽困難．其中約一半于發(fā)病6個月時仍然不能恢復(fù)正常的吞咽功能。43 9／6～54％有吞咽困難的卒中患者出現(xiàn)誤吸；在這些患者中，37％進(jìn)一步發(fā)展為肺炎，4％因肺炎而死亡。 吞咽困難治療的目的是預(yù)防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。 第六節(jié)上消化道出血 上消化道出血的發(fā)生率高達(dá)30％，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高。 上消化道出血的處理包括：(1)胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100～200m[，其中50～100ml加入去甲。腎上腺素1～2mg口服；仍不能止血者．將另外50～100ml加入凝血酶1000～2000U口服。也可用立止血、云南白藥、止血敏、止血芳酸、生長抑素等。(2)使用制酸止血藥物：甲氰咪胍、洛賽克。(3)防治休克。(4)胃鏡下止血。(5)手術(shù)治療。 第七節(jié)尿失禁與尿路感染 第八節(jié)腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài) 建議：(1)重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控，提高對抑郁及焦慮狀態(tài)的認(rèn)識；(2)注重患者的心理護(hù)理．在積極治療原發(fā)病、康復(fù)和處理危險因素外．家庭成員、心理醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士均可對患者進(jìn)行心理治療(解釋、安慰、鼓勵、保證)，針對患者不同情況，盡量消除存在的顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；(3)一旦確診有抑郁癥和焦慮癥，首選第二代新型抗抑郁藥，即五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)；其次為第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)；(4)無論抑郁癥與焦慮癥，均應(yīng)同時輔以心理治療(見上述)及行為治療(主要是松弛療法，如生物反饋療法、音樂療法、瑜珈功、靜氣功等)。 第九節(jié)心臟損害 第十節(jié)急性腎功能衰竭 第十一節(jié)水電解質(zhì)紊亂 第十二節(jié)深部靜脈血栓形成與肺栓塞 第十三節(jié)腦卒中合并癲癇 第十四節(jié)褥瘡 第十五節(jié)體溫異常 第十章腦血管病的護(hù)理 第一節(jié)急診常規(guī)護(hù)理 第二節(jié)昏迷的護(hù)理 第三節(jié)癱瘓的護(hù)理 第四節(jié)上消化道出血的護(hù)理 第五節(jié)褥瘡的護(hù)理 第十一章腦血管病的康復(fù) 康復(fù)對腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認(rèn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織1989年發(fā)表的資料，腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一年末約60％可達(dá)到日常生活活動自理，20％需要