如何將心腦血管病防治指南落實到大人群防治和管理？以智能-文庫吧
2025-08-26 09:58 本頁面
【正文】 ，即時更新，大量培訓(xùn)和推廣 ? 很多成功防治模式 ? 大規(guī)模（ 100萬患者）高血壓社區(qū)防治獲得巨大成功 ? 慢病管理建檔、信息化覆蓋面廣。甚至，電子病歷可以與 3甲醫(yī)院直接相互調(diào)閱、信息互通無障礙 ? 許多區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，大型 3甲醫(yī)院與社區(qū)直接對接，雙向轉(zhuǎn)診、綠色通道、專家入社區(qū) ? 但是已經(jīng)證明的種種成功模式，為什么難以大面積推廣？ ? 動力、人力、能力不足 心腦血管病患者數(shù)多，防治人力、能力嚴(yán)重不足 2020 年 4 億 + 2020 萬 / 年 到 2020年 ? 億 到 2030年 ?億 如果每名醫(yī)生管理 50位慢病患者 = 800萬名醫(yī)生 （然而我國目前各科總共僅有 250萬注冊醫(yī)師） （人力、能力、動力） （ 2020年：高血壓 ，血脂異?；疾÷氏嗨疲? 20202020年：糖尿病 、糖尿病前期 、 冠心病 +腦血管病 +外周血管病數(shù)千萬） 慢病防治中的困惑 ? 靠誰？ 1. 大醫(yī)院？太專 , 太忙 2. 基層？ 水平參差不齊 3. 醫(yī)生？人力不足、管理工作不適應(yīng) 4. 護士？我國護士專業(yè)不適 智能數(shù)字醫(yī)療支持平臺 —— 架起從指南到臨床的橋梁 基于我國衛(wèi)生部心腦血管病防治相關(guān) 12部指南，通過智能信息化建設(shè) 3個功能系統(tǒng) 1. 指南臨床路徑、流程自動化系統(tǒng) 2. 臨床角色支持系統(tǒng) 3. 防治管理團隊協(xié)調(diào)系統(tǒng) 常用的心腦血管病防治指南 ? 1. 高血壓 指南（ 2020） （基層版 2020） ? 2. 糖尿病 指南（ 2020） ? 3. 血脂 異常指南（ 2020） ? 4. 慢性穩(wěn)定性 心絞痛 診斷治療指南（ 2020） ? 5. 腦血管病 診斷治療指南（ 2020） ? 6. 阿司匹林 中國專家共識（ 2020） ? 7. 他汀 類藥物預(yù)防缺血性腦卒中 /短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議，中國腦卒中專家共識 . 2020 ? 8. 冠心病患者合并 高血糖 診治的中國專家共識（ 2020） ? 9. 糖尿病 糖尿病前期 心血管疾病指南 . 2020 ? 疾病診治的中國專家共識（ 2020） ? 11. 缺血性卒中 與短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南 （ AHA/ASA2020） ? 超重和肥胖 癥預(yù)防控制指南 （ 2020） ? 13. 顱外段動脈狹窄 治療指南（ 2020） 依據(jù)我國衛(wèi)生部心腦血管病防治相關(guān) 13個指南，建立知識庫，建立一系列邏輯和推理引擎群，是智能化數(shù)字醫(yī)療平臺的基礎(chǔ)，使指南轉(zhuǎn)變成為臨床直接應(yīng)用的工具。 高效、完整的實現(xiàn)我國心腦血管相關(guān)疾病防治 指南執(zhí)行臨床路徑和流程自動化。 1. 指南臨床路徑、流程自動化系統(tǒng) 醫(yī)學(xué)信息服務(wù)系統(tǒng) 慢病信息化數(shù)據(jù)中心（數(shù)據(jù)服務(wù)部分） B阻滯劑共識 知識庫 他汀共識 知識庫 阿司匹林共識知識庫 下肢動脈狹窄共識 知識庫 頸動脈狹窄共識 知識庫 穩(wěn)定心絞痛共識 知識庫 腦血管病指南知識庫 血脂異常指南知識庫 糖尿病指南 知識庫 用戶 高血壓指南 知識庫 以 Web服務(wù)方式提供的 XML格式服務(wù)產(chǎn)品 以網(wǎng)頁控件方式提供的圖形化服務(wù)產(chǎn)品 以數(shù)據(jù)庫查詢方式提供的數(shù)據(jù)表格式服務(wù)產(chǎn)品 以數(shù)據(jù)庫查詢方式提供的文件格式服務(wù)產(chǎn)品 數(shù)據(jù)服務(wù)接口 、規(guī)則引擎集群 、推理機集群 、表現(xiàn)層 內(nèi)網(wǎng) 臨床應(yīng)用層 Internet 診療 管理 預(yù)警 患者 及 家屬 及 大眾 電話 隨訪 資料導(dǎo)入 資料遺漏分析 危險因素分層 治療方案 治療目標(biāo) 綜合風(fēng)險評估 啟動治療 療效預(yù)測 個體化教育 隨訪平臺 管理平臺 心腦血管病防治指南實施輔助系統(tǒng) 已經(jīng)獲得國家 7 項自主知識產(chǎn)權(quán) 綜合防治、教育、管理的臨床路徑 —— 10步流程自動化 心腦血管病指南臨床路徑 — 10步流程自動化 、病歷生成 1. 資料采集 1）門診病歷自動生成 2）關(guān)鍵資料采集和提示 幫助醫(yī)生 收集與執(zhí)行指南和綜合防治 相關(guān)的必要資料； 3. 心腦血管綜合風(fēng)險 4. 治療目標(biāo)值 /啟動 6. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃 7. 核心治療效果預(yù)測 8. 科普解讀 /個體指導(dǎo) 10. 評估、登記和報告 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 心腦血管病指南臨床路徑 — 10步流程自動化 2. 多危險因素分析、分層 ： 血壓、血糖、血脂、肥胖、代謝綜合征、 缺血性腦血管、冠心病等， 根據(jù)相關(guān)指南 和其他公認的風(fēng)險分析方法 （ TIA牛津 ABCD， TIMI心絞痛風(fēng)險評估， Edinburg間歇性跛行調(diào)查等）， 進行綜合分析、分級、分層； 3. 心腦血管綜合風(fēng)險
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