【正文】 資料完整率、 治療規(guī)范化、個體化程度、達標率、 患者群體的心腦血管病風險水平 及其預期的改善等， 進行制度化的定期檢查、分析、 評估、登記和報告。 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 突破大人群防治的瓶頸 ? 解決大人群防治建檔后，收集了大量資料卻沒有治療方案，成為 “死檔案” 的問題。臨床醫(yī)生能在指南一體化執(zhí)行系統(tǒng)的輔助下，依據(jù)指南，進行關鍵資料采集，危險因素分析、評估、分層，治療的啟動和目標分析，核心治療、監(jiān)測、教育和管理方案分析，將防治的各主要環(huán)節(jié)和任務一氣哈成。 ? 這個系統(tǒng)工程架起： ? 從指南 ——醫(yī)生 ——患者 ——行政機構橋梁 指南執(zhí)行輔助系統(tǒng)工具 ? 1. 醫(yī)生的應用 ? 2. 患者的個體化教育和指導 ? 3. 簡明扼要的隨訪 ? 4. 監(jiān)督、管理跟著指南走 指南執(zhí)行輔助系統(tǒng)工具 ? 1. 醫(yī)生的應用 ? 2. 患者的個體化教育和指導 ? 3. 簡明扼要的隨訪 ? 4. 監(jiān)督、管理跟著指南走 指南執(zhí)行輔助系統(tǒng)工具 ? 1. 醫(yī)生的應用 ? 2. 患者的個體化教育和指導 ? 3. 簡明扼要的隨訪 ? 4. 監(jiān)督、管理跟著指南走 指南執(zhí)行輔助系統(tǒng)工具 ? 1. 醫(yī)生的應用 ? 2. 患者的個體化教育和指導 ? 3. 簡明扼要的隨訪 ? 4. 監(jiān)督、管理跟著指南走 評估標記112病歷號 日期 姓名 性別/年齡吸煙 .. ....MS高血壓 .. ..層糖尿病血脂異常層左室肥厚心衰房顫尿蛋白升高肌酐升高冠心病心梗冠脈重建腦卒中出血性卒中腦梗腔梗TIA頸A狹窄69%BMI外周血管肥胖體重腰圍SBP DBP空腹血糖耐量 LDL TC HDL TG上 1 1 1 1 1 1 1 63 117 128 70 下 77 1 4 456 90 130 90 上 1 1 1 1 1 1 70 90 130 70 下 70 4 276 80 150 90 上 1 1 1 1 1 1 1 65 96 130 80 下 65 1 4 458 80 125 80 上 1 1 1 1 1 1 75 100 130 70 下 73 4 469 80 150 90 上 1 1 1 1 72 90 134 82 下 55 1 4 3 278 80 125 75 上 1 1 1202275 86 120 70 下 73 4 377 80 150 90 上 1 1 1 1 87 109 120 85 下 59 1 4 472 80 125 75 首次評估712667 1028 任梅秀首次評估713044 091225 尚生來首次評估712781 091228 董益雪首次評估713124 091226 殷曄首次評估713121 091225 李鶴齋首次評估713255 091229 劉景文首次評估713247 091229 梁振寶評估標記112病歷號 日期 姓名 性別/年齡吸煙 .. ....MS高血壓 .. ..層糖尿病血脂異常層左室肥厚心衰房顫尿蛋白升高肌酐升高冠心病心梗冠脈重建腦卒中出血性卒中腦梗腔梗TIA頸A狹窄69%BMI外周血管肥胖體重腰圍SBP DBP空腹血糖耐量 LDL TC HDL TG上 1 1 1 1 1 1 1 63 117 128 70 下 77 1 4 456 90 130 90 上 1 1 1 1 1 1 70 90 130 70 下 70 4 276 80 150 90 上 1 1 1 1 1 1 1 65 96 130 80 下 65 1 4 458 80 125 80 上 1 1 1 1 1 1 75 100 130 70 下 73 4 469 80 150 90 上 1 1 1 1 72 90 134 82 下 55 1 4 3 278 80 125 75 上 1 1 1202275 86 120 70 下 73 4 377 80 150 90 上 1 1 1 1 87 109 120 85 下 59 1 4 472 80 125 75 首次評估712667 1028 任梅秀首次評估713044 091225 尚生來首次評估712781 091228 董益雪首次評估713124 091226 殷曄首次評估713121 091225 李鶴齋首次評估713255 091229 劉景文首次評估713247 091229 梁振寶評估標記112病歷號 日期 姓名 性別/年齡吸煙 .. ....MS高血壓 .. ..層糖尿病血脂異常層左室肥厚心衰房顫尿蛋白升高肌酐升高冠心病心梗冠脈重建腦卒中出血性卒中腦梗腔梗TIA頸A狹窄69%BMI外周血管肥胖體重腰圍SBP DBP空腹血糖耐量 LDL TC HDL TG上 1 1 1 1 1 1 1 63 117 128 70 下 77 1 4 456 90 130 90 上 1 1 1 1 1 1 70 90 130 70 下 70 4 276 80 150 90 上 1 1 1 1 1 1 1 65 96 130 80 下 65 1 4 458 80 125 80 上 1 1 1 1 1 1 75 100 130 70 下 73 4 469 80 150 90 上 1 1 1 1 72 90 134 82 下 55 1 4 3 278 80 125 75 上 1 1 1202275 86 120 70 下 73 4 377 80 150 90 上 1 1 1 1 87 109 120 85 下 59 1 4 472 80 125 75 首次評估712667 1028 任梅秀首次評估713044 091225 尚生來首次評估712781 091228 董益雪首次評估713124 091226 殷曄首次評估713121 091225 李鶴齋首次評估713255 091229 劉景文首次評估713247 091229 梁振寶姓名(續(xù)）ASP阿司/潘氯吡格雷硝酸酯ACEI/ARBβ阻鈣拮抗原降壓藥、其它降壓藥他汀貝特煙酸或貝特原調脂藥、其它降脂雙胍或a糖酶雙胍或磺脲增敏劑胰島素原降糖藥、其他降糖治療前風險(%)降壓 降糖 降脂阿司/潘ASP 戒煙(頸A介入)（房顫）治療后風險(%)推薦檢查血脂血糖糖耐量.上 1 1 1 13 1 3 2 43 25 16 12 10 10下1 1 1 1 1 43 25 16 12 8 4 8上 1 68 54 54下1 1 1 1 1 1 68 39 29 18 11 18 1 1上 1 1 1 1 13 1 23 14 9 7 5 3 3下1 1 1 1 1 1 23 14 9 7 4 2 2 2上 1 3 2 23 18 14 7 7下1 1 1 1 1 1 23 15 11 7 4 4 4上 2 1 26 17 14 14下1 1 1 26 15 11 7 7 1上 2 2 18 13 11 11下1 1 18 13 8 8 1上 19 19下1 1 1 19 14 10 7 3 3 3 1上 3 3 16 9 9下1 1 1 1 1 16 9 7 4 4 1上 2 2 17 13 10 10下1 17 11 11 1任梅秀董益雪尚生來李鶴齋殷曄梁振寶劉景文張小玲張起煥姓名(續(xù)）ASP阿司/潘氯吡格雷硝酸酯ACEI/ARBβ阻鈣拮抗原降壓藥、其它降壓藥他汀貝特煙酸或貝特原調脂藥、其它降脂雙胍或a糖酶雙胍或磺脲增敏劑胰島素原降糖藥、其他降糖治療前風險(%)降壓 降糖 降脂阿司/潘ASP 戒煙(頸A介入)（房顫）治療后風險(%)推薦檢查血脂血糖糖耐量