【正文】 1分 ?持續(xù)時(shí)間（ Duration) 10分鐘 0分 10~59min 1分 ? 60min 2分 ABCD（總分） 30天卒中發(fā)生率（ %） 0 3 4 5 6 預(yù)測(cè) TIA后 30天卒中風(fēng)險(xiǎn) 4. 處理要點(diǎn)： ? TIA 是卒中的高危因素，需積極治療，就診時(shí)癥狀仍然存在者按梗塞處理、 ? 或近期發(fā)作者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往專(zhuān)科醫(yī)院。 ? ii. 復(fù)方雙嘧達(dá)莫緩釋劑 （阿司潘） : ） 2 次 /日； ? ： 75mg/d,用于阿司匹林不耐受者。高危冠心病患者，除非有低血壓都應(yīng)考慮使用。 糖尿病 判斷 三項(xiàng)或更多 三項(xiàng)或更多 肥胖加另兩項(xiàng) 代謝綜合征的工作定義 血 HDLC 慢性穩(wěn)定型心絞痛 危險(xiǎn)分層和治療 ? 1. 根據(jù)危險(xiǎn)情況分層，制定相應(yīng)強(qiáng)度的治療方案 ? 2. 控制危險(xiǎn)因素 ? 3. 藥物治療： 1）預(yù)防心肌梗塞和猝死 2）緩解癥狀和抗缺血 緩解癥狀和抗缺血的藥物 ? 1. 硝酸酯類(lèi)藥物 ? 1）短效硝酸酯類(lèi)藥物 硝酸甘油 ，需要時(shí)含服 消心痛 510mg 23次 /日，也可以需要時(shí)含服。 因 老年人對(duì)低血糖耐受差 ，后果嚴(yán)重，對(duì)老年糖尿病患者無(wú)論是用口服降糖藥，或是用胰島素均應(yīng)注意避免低血糖反應(yīng)。月 3月 6月 第 2/3年 第６年 小劑量 考慮加大劑量 考慮中小劑量 2)根據(jù) 血脂異常的分型： （ 1）單純 TC增高或以 TC、 LDL 增高為主 混合型：首選他汀類(lèi)： 辛伐他汀， 5— 40mg/日 阿托伐他汀， 1020mg/日 （ 2）單純 TG 增高或以 TG 增高為主 的混合型：首選貝丁酸類(lèi)： 非諾貝特， 100mg 3次 /日 吉非羅齊， 300mg 3次 /日 （ 3）低 HDLC血癥為主要 治療目標(biāo)：首選煙酸或貝特類(lèi) 煙酸， 100mg/天增至 1— 3g／天 阿西莫司， 250mg/日 藥物選擇和策略 小結(jié) ? 調(diào)脂治療的重要臨床意義 ? 1) 所有血脂未達(dá)標(biāo)的患者，無(wú)他汀禁忌癥者，均應(yīng)用他汀類(lèi)長(zhǎng)期治療，并努力將血脂控制在目標(biāo)值以下。 2. 四化 策略 ： 1）醫(yī)生：整體思考，指南執(zhí)行 一體化 2）患者：全面知曉，指南科普解讀、指導(dǎo) 個(gè)體化 3）管理：科學(xué)高效，指南執(zhí)行的行政督導(dǎo) 制度化 4）學(xué)術(shù)：廣泛實(shí)施，指南推廣 工具化 3. 流程和工具： 指南一體化執(zhí)行輔助系統(tǒng)幫助下 10步流程自動(dòng)化。 AU ：白蛋白尿， CA D ：冠心病，DM ：糖尿病， HTN ：高血壓， HHTN ：高危高血壓：高血壓高?；驑O高危，MS ：代謝綜合征， SCA 1 : 單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄， SCA 2 : 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄。注意相對(duì)于患者血壓 S B P 180 mm Hg 者僅有 4 % ，而高危、極高?；颊弑壤哌_(dá) % 。 本文報(bào)告其中的部分結(jié)果，應(yīng)用 GIS系統(tǒng)對(duì) 4個(gè)體檢中心、 11個(gè)社區(qū)服務(wù)站、 3個(gè)醫(yī)院共 8084名高血壓及相關(guān)疾病 的患者進(jìn)行的初步分析和評(píng)估。 2）機(jī)構(gòu)： （ 1）獨(dú)立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) （ 2）以專(zhuān)病門(mén)診為核心的局域協(xié)作網(wǎng) CCVDP體系：架起從指南到臨床的橋梁（ 2） 防治教育管理 ——10步流程自動(dòng)化 心腦血管病綜合防治 —10步流程 1. 資料采集： 根據(jù)系統(tǒng)的提示， 收集與執(zhí)行指南和綜合防治 相關(guān)的必要資料； 2. 多危險(xiǎn)因素分析、分層 ： 血壓、血糖、血脂、肥胖、代謝綜合征、 缺血性腦血管、冠心病等， 根據(jù)相關(guān)指南 和其他公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)分析方法 （ TIA牛津 ABCD， TIMI心絞痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， Edinburg間歇性跛行調(diào)查等）， 進(jìn)行綜合分析、分級(jí)、分層； 3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn) 4. 治療目標(biāo)值 /啟動(dòng)值 3. 心腦血管病綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ： 依據(jù) Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 結(jié)合（糖尿病、高血壓分層、房顫、心梗、 心衰、卒中、 TIA、間歇性跛行等情況， 依據(jù)諸指南的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)校正， 進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （ 10年內(nèi)心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)）。 ? 概念： 多個(gè)指南 應(yīng)用到 多層面協(xié)同 綜合干預(yù) ? 策略：一體化、個(gè)體化、制度化、工具化 ? 工具：指南一體化執(zhí)行系統(tǒng) ? 模式：“管理一個(gè)，管好一個(gè)”的診所和局域協(xié)作網(wǎng) CCVDP體系：架起從指南到臨床的橋梁 （ 1） ： （ 定位： 常見(jiàn)心腦血管相關(guān)疾病（ 80%）） 依據(jù)相關(guān) 多指南，進(jìn)行跨 學(xué)科 、多 社會(huì) 層面協(xié)同綜合干預(yù)（立體）。 ABCDE方案 Aspirin Antiangina ACEI B受體阻滯劑 /抗高血壓 ( Breceptor blocker) Blood pressure control BMI/減肥 調(diào)脂 戒煙 (Cholesterol lowering) （ Cigrette） 血糖、飲食 Diet、 Diabetes control 鍛煉 教育 檢查 Exercise amp。 ? 中國(guó)老教授協(xié)會(huì)，心腦血管病防治專(zhuān)家委員會(huì)希望改變思路： 除了要在指南、醫(yī)生、患者、管理層上下功夫，能否在其指南和培訓(xùn)之外面下功夫 ——在防治 “體系” 建設(shè)上下功夫？ 促使工作的各個(gè)部分，連接成為一個(gè)相互關(guān)聯(lián)、相互推動(dòng)的有機(jī)整體。 ：指南的工具化過(guò)程是實(shí)現(xiàn)心血管病防治體系可行性的突破口。 10. 評(píng)估、登記和報(bào)告 9. 目標(biāo)明確的隨訪管理， 簡(jiǎn)明扼要、動(dòng)態(tài)的個(gè)體化隨訪管理表， 記錄主要危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 個(gè)體化治療目標(biāo)、核心治療方案、 治療的預(yù)期效果，達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)的情況， 重要檢查項(xiàng)目等，便于調(diào)整治療方案 和針對(duì)性的強(qiáng)化教育。HTN直觀分析 N % 24 1274 24 435 25 1392 28 1080 Total 4181 HTNBMI表 高血壓患者人群中 BMI 水平本研究中 25 . 83 % 的高血壓患者的體重達(dá)到或超過(guò) 《 中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南 》（ 2022 ） 中建議的中國(guó)人肥胖標(biāo)準(zhǔn) ： BMI 28 。心腦血管病危險(xiǎn)分層、綜合分析 1. 以心腦血管病危險(xiǎn)分層 去常規(guī)分析 治療目標(biāo)(TC/LDLC,mmol/L) 例數(shù) %檢查人數(shù) 4251低危( 6 . 2 / 4 . 1 ) 219 中危( 5 . 1 / 3 . 3 ) 514 高危( 4 . 1 / 2 . 6 ) 2433 極高危( 3 . 1 / 2 . 1 ) 1085 表 高血壓患者根據(jù)心腦血管病危險(xiǎn)分層的血脂( T C 與L D L C ) 治療目標(biāo)分布HTN心腦血管病危險(xiǎn)分層、綜合分析 1. 以心腦血管病危險(xiǎn)分層 N %合計(jì) 722評(píng)均風(fēng)險(xiǎn) 51 增加 121 高 201 極高 349 HTN盡管僅有 % 患者BMI,達(dá)到肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，但是依據(jù)中國(guó)成人超重及肥胖指南（2022） % 的患者的風(fēng)險(xiǎn)高或極高。 ? 然而 ，用心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn)分析、分層顯示： 高危、極高危患者的比例很高 ， 達(dá)標(biāo)率需要具體分析，高?；颊哌_(dá)標(biāo)率很低 ，危險(xiǎn)因素的控制需要個(gè)體化的指導(dǎo)。 ? ASA缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南（ 2022）指出： 1）應(yīng)該對(duì)所有患者進(jìn)行卒中危險(xiǎn)因素評(píng)估； 2）應(yīng)該考慮使用評(píng)估工具（例如 FSP），這些工具對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)估， 能夠顯示應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行何等強(qiáng)度的干預(yù)。 糖尿病和血糖調(diào)節(jié)受損 1. 糖尿?。? 診斷時(shí)血管損害已 等同心梗 （ 20%/10年） + 現(xiàn)有降血糖治療不能逆轉(zhuǎn)血管損害 治療必須前移、必須積極！ 2. 血糖調(diào)節(jié)受損 糖尿病前期： 1. 心腦血管 己開(kāi)始受到嚴(yán)重?fù)p害 ，而且此種損害一旦產(chǎn)生 很難逆轉(zhuǎn) ； 2. 如不積極干預(yù)平均經(jīng) 10年左右轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿?，故應(yīng)積極治療。 ? 特征性因素：肥胖 /腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等， ? 胰島素抵抗 是代謝綜合癥的主要病理基礎(chǔ)，故又被稱為胰島素抵抗綜合征。尤其是治療變異型心絞痛，但是部分患者應(yīng)用 CCBs也可能增加缺血。 小結(jié)：常見(jiàn)的問(wèn)題 ? 1. 診斷中常見(jiàn)的問(wèn)題： 1）忽視不典型的心絞痛： 不一定是心前區(qū)，也不一定是痛； 2）沒(méi)有心絞痛：不能排除冠心病 3）冠脈造影正常的冠心病，尤其年輕（ 45歲），有危險(xiǎn)因素的可疑患者 ? 2. 首次發(fā)生的心絞痛，靜息時(shí)發(fā)作的心絞痛，或原癥狀發(fā)生改 變、加劇、或用硝酸甘油緩解效果改變時(shí)，要考慮ＡＣＳ， 必須積極處理； ? 3. 每個(gè)患者都要全面評(píng)估心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)度，確定治療方案； ? 4. 治療中常見(jiàn)的問(wèn)題：不全面 ： 全面控制危險(xiǎn)因素 +預(yù)防心梗 /猝死藥物 +改善缺血 / 緩解癥狀藥物 短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA） ? 顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙 ,不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（ CT、 MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶。 ? 老年 ：根據(jù)具體情況， 避免不治療 ，和 過(guò)度治療 ： （起始治療與年輕人相同，達(dá)標(biāo)范圍放寬） ? BP： 150 （體位性低血壓，腦灌血不足） ? 血糖 ： 降糖 目標(biāo) mmol/L（低血糖），並不是不治療，不要過(guò)度， ? 血脂 ：注意劑量和肝腎功能 關(guān)注老年病人治療的兩種傾向 謝謝！