【正文】 小結(jié)：常見的問題 ? 1. 診斷中常見的問題： 1）忽視不典型的心絞痛： 不一定是心前區(qū)，也不一定是痛； 2）沒有心絞痛：不能排除冠心病 3）冠脈造影正常的冠心病，尤其年輕（ 45歲），有危險因素的可疑患者 ? 2. 首次發(fā)生的心絞痛，靜息時發(fā)作的心絞痛，或原癥狀發(fā)生改 變、加劇、或用硝酸甘油緩解效果改變時，要考慮ＡＣＳ， 必須積極處理； ? 3. 每個患者都要全面評估心腦血管事件風險度，確定治療方案； ? 4. 治療中常見的問題：不全面 ： 全面控制危險因素 +預(yù)防心梗 /猝死藥物 +改善缺血 / 緩解癥狀藥物 短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA） ? 顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙 ,不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學（ CT、 MRI）檢查無責任病灶。 ? 特征性因素：肥胖 /腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等， ? 胰島素抵抗 是代謝綜合癥的主要病理基礎(chǔ)，故又被稱為胰島素抵抗綜合征。 ? ASA缺血性卒中一級預(yù)防指南（ 2022）指出： 1）應(yīng)該對所有患者進行卒中危險因素評估； 2）應(yīng)該考慮使用評估工具（例如 FSP），這些工具對危險因素進行綜合評估， 能夠顯示應(yīng)該對患者進行何等強度的干預(yù)。心腦血管病危險分層、綜合分析 1. 以心腦血管病危險分層 去常規(guī)分析 治療目標(TC/LDLC,mmol/L) 例數(shù) %檢查人數(shù) 4251低危( 6 . 2 / 4 . 1 ) 219 中危( 5 . 1 / 3 . 3 ) 514 高危( 4 . 1 / 2 . 6 ) 2433 極高危( 3 . 1 / 2 . 1 ) 1085 表 高血壓患者根據(jù)心腦血管病危險分層的血脂( T C 與L D L C ) 治療目標分布HTN心腦血管病危險分層、綜合分析 1. 以心腦血管病危險分層 N %合計 722評均風險 51 增加 121 高 201 極高 349 HTN盡管僅有 % 患者BMI,達到肥胖的標準，但是依據(jù)中國成人超重及肥胖指南（2022） % 的患者的風險高或極高。 10. 評估、登記和報告 9. 目標明確的隨訪管理， 簡明扼要、動態(tài)的個體化隨訪管理表， 記錄主要危險因素、風險評估、 個體化治療目標、核心治療方案、 治療的預(yù)期效果，達標和未達標的情況， 重要檢查項目等，便于調(diào)整治療方案 和針對性的強化教育。 ? 中國老教授協(xié)會，心腦血管病防治專家委員會希望改變思路： 除了要在指南、醫(yī)生、患者、管理層上下功夫，能否在其指南和培訓(xùn)之外面下功夫 ——在防治 “體系” 建設(shè)上下功夫？ 促使工作的各個部分，連接成為一個相互關(guān)聯(lián)、相互推動的有機整體。 ? 概念： 多個指南 應(yīng)用到 多層面協(xié)同 綜合干預(yù) ? 策略：一體化、個體化、制度化、工具化 ? 工具：指南一體化執(zhí)行系統(tǒng) ? 模式：“管理一個，管好一個”的診所和局域協(xié)作網(wǎng) CCVDP體系：架起從指南到臨床的橋梁 （ 1） ： （ 定位： 常見心腦血管相關(guān)疾?。?80%）） 依據(jù)相關(guān) 多指南，進行跨 學科 、多 社會 層面協(xié)同綜合干預(yù)（立體）。 本文報告其中的部分結(jié)果，應(yīng)用 GIS系統(tǒng)對 4個體檢中心、 11個社區(qū)服務(wù)站、 3個醫(yī)院共 8084名高血壓及相關(guān)疾病 的患者進行的初步分析和評估。 AU ：白蛋白尿， CA D ：冠心病，DM ：糖尿病， HTN ：高血壓， HHTN ：高危高血壓：高血壓高?；驑O高危，MS ：代謝綜合征， SCA 1 : 單側(cè)頸動脈狹窄， SCA 2 : 雙側(cè)頸動脈狹窄。月 3月 6月 第 2/3年 第６年 小劑量 考慮加大劑量 考慮中小劑量 2)根據(jù) 血脂異常的分型： （ 1）單純 TC增高或以 TC、 LDL 增高為主 混合型：首選他汀類： 辛伐他汀， 5— 40mg/日 阿托伐他汀， 1020mg/日 （ 2）單純 TG 增高或以 TG 增高為主 的混合型：首選貝丁酸類： 非諾貝特， 100mg 3次 /日 吉非羅齊， 300mg 3次 /日 （ 3）低 HDLC血癥為主要 治療目標：首選煙酸或貝特類 煙酸， 100mg/天增至 1— 3g／天 阿西莫司， 250mg/日 藥物選擇和策略 小結(jié) ? 調(diào)脂治療的重要臨床意義 ? 1) 所有血脂未達標的患者，無他汀禁忌癥者，均應(yīng)用他汀類長期治療，并努力將血脂控制在目標值以下。 糖尿病 判斷 三項或更多 三項或更多 肥胖加另兩項 代謝綜合征的工作定義 血 HDLC 慢性穩(wěn)定型心絞痛 危險分層和治療 ? 1. 根據(jù)危險情況分層，制定相應(yīng)強度的治療方案 ? 2. 控制危險因素 ? 3. 藥物治療： 1）預(yù)防心肌梗塞和猝死 2）緩解癥狀和抗缺血 緩解癥狀和抗缺血的藥物 ? 1. 硝酸酯類藥物 ? 1）短效硝酸酯類藥物 硝酸甘油 ，需要時含服 消心痛 510mg 23次 /日，也可以需要時含服。 ? ii. 復(fù)方雙嘧達莫緩釋劑 （阿司潘） : ） 2 次 /日； ? ： 75mg/d,用于阿司匹林不耐受者。 ? 2）氯吡格雷 75mg/日 ,用于對阿司匹林不適應(yīng)的患者， ? 3）潘生丁： 150225mg／日，非常規(guī)使用 ? 2．調(diào)脂藥物 ? 根據(jù)危險度確定相應(yīng)的血脂目標，使用他汀類藥物治療降低心肌梗塞發(fā)生率和死亡危險性約 30%。 2. 口服藥物： 1）單藥治療： （ 1） 體重正常 ： （如二甲雙胍）， 磺脲類 （ 如格列齊特 ）或 ii. 胰島素增敏劑 ： 格列奈類（如）或 iii. α糖苷酶抑制劑：阿卡波糖 （ 2） 超重或肥胖 ： i. 雙胍類（ 如 二甲雙胍） ii. 格列酮類 iii. α糖苷酶抑制劑 ： （ 阿卡波糖） 2）兩藥聯(lián)合治療： 例：格列齊特和二甲雙胍 3）三藥治療： 例：再加阿卡波糖 3. 胰島素治療： 口服藥物治療無效時使用。 35個 新患者 /周 我國有 2萬家醫(yī)院 每家醫(yī)院管理 1萬名患者 35個 新患者 /周 總結(jié) 建立一個依據(jù)指南，便于對大人群進行規(guī)范化、個體化、多危險因素綜合防治、教育、管理，以四化策略為特征的立體綜合防治體系。 心腦血管病危險分層、綜合分析 ? 下面按照指南建議，對患者進行危險分層，多危險因素分析 ? 1. 以心腦血管病危險分層 ? 2. 降壓達標率分析 ? 3. 高血壓合并糖尿病的降壓目標分析 心腦血管病危險分層、綜合分析 1. 以心腦血管病危險分層 表 高血壓患者中心腦血管病綜合風險：I C V D 評估心腦血管綜合風險（% / 1 0 年） 例數(shù) %111 955 510 1012 1015 470 1520 429 2030 612 30 773 總?cè)藬?shù) 4251 當僅有約 4 % 患者為3級或“重度”高血壓，然而有 % 患者的10年ICVD風險超過10%的高危界限。 1）原則：“不貪多，管理一個，管好一個”，逐漸擴大范圍。中國老教授協(xié)會 醫(yī)藥委員會 心腦血管病防治專家委員會 多指南轉(zhuǎn)化 : 大人群心腦血管及相關(guān)疾病防治、教育和管理 張明群 中國老教授協(xié)會心腦血管病防治專家委員會 匡培根、李永昌等 山西省心血管醫(yī)院（及其衛(wèi)生服務(wù)站） 任志英、孔梅等 山西醫(yī)大第二醫(yī)院 社區(qū)指導(dǎo)中心（及其衛(wèi)生服務(wù)站） 朱仙卿 等 北京朝陽第二醫(yī)院（及其衛(wèi)生服務(wù)站） 李瑞杰、王小燕等 宣武醫(yī)院 體檢中心 劉佑琴、張麗萍等 解放軍二炮總醫(yī)院 保健科 李曉鳳、?？∮⒌? 301醫(yī)院神經(jīng)科 蒲傳強、田成林等 261醫(yī)院 神經(jīng)科及體檢中心 張小澍、張松等 總后第三門診部 任淑梅、 薛蘭等 國防科工委衛(wèi)生所 代衛(wèi) 等 廣州軍區(qū)總醫(yī)院 劉堅、 陳昊等 中國高血壓聯(lián)盟 劉力生、王若東等 問題嚴峻，防治必須結(jié)合 心腦血管及相關(guān)疾病 ——中華民族的不可承當之重： 現(xiàn)在： +1000萬 /年 到 2020年 億 到 2030年 億 （現(xiàn)在：高血壓 2億、血脂異常 2億、糖尿病 、 糖尿病前期 、 冠心病 +腦血管病 +外周血管病數(shù)千萬） 在可預(yù)見的未來 必須面對現(xiàn)實 “與狼共舞” 必須面對數(shù)以億計的大人群防治、教育、管理 降低心腦血管病的發(fā)病率、致殘率、致死率 綜合防治才是出路 ? 多指南執(zhí)行、多危險因素綜合干預(yù) 是解決大人群心腦血管及相關(guān)疾病防治的有效方法，但是， 如何 在臨床工作中 實施 是必須解決的問題。 4. 模式 ： 充分利用原有架構(gòu)，在不大幅增加費用、人力和物料資源的條件下完成工作。N 以 140 / 90 ( mmHg ) 為標準 以 130 / 80 ( mmHg ) 為標準HTN HTN + DM 直觀分析 直觀分析情況匯總 ? 血壓：重度升高 5 + %, ? 血脂： TC升高 12 %, ? 肥胖： 2030%， ? 達標： 50 + % ? 總體印象：病情不是很重。 模式 ? 不求多，管理一個，管好一個 ? 在指南一體化執(zhí)行支持系統(tǒng)的輔助下，每周管理好 35名：相信健康、相信科學、聽話的患者。 糖尿病 1. 生活方式改善： 增加體力活動和飲食控制： 飲食控制是治療的基礎(chǔ)，否則一切藥物治療都沒有效果。 預(yù)防心肌梗塞和猝死的治療 ? 1. 抗血小板藥物 ? 1）阿司匹林 75150mg/日 , 常規(guī)給與。 ? （ 3） ARB/ACEI類藥物 ? 除非是低灌注性缺血性腦血管病，或有癥狀性低血壓，所有患者都建議使 ? 用，降低危險性約 30% ? （ 4）調(diào)脂藥物 ? 經(jīng)改良生活習慣沒有達標者，使用他汀類藥物；