【正文】 料完整率、 患者群體的心腦血管病風(fēng)險水平、分層 及其預(yù)期的改善等， 治療規(guī)范化、個體化程度、達(dá)標(biāo)率、 進(jìn)行制度化的定期檢查、分析、 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 智能數(shù)字醫(yī)療支持平臺 —— 架起從指南到臨床的橋梁 基于我國衛(wèi)生部心腦血管病防治相關(guān) 12部指南，通過智能信息化建設(shè) 3個功能系統(tǒng) 1）臨床路徑、實(shí)施流程自動化系統(tǒng) 2）臨床角色支持工作站系統(tǒng) 3）防治管理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)系統(tǒng) 2. 臨床角色支持工作站系統(tǒng) （智能醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)助理） ? 診療工作站（醫(yī)生診療助理） ? 初診支持（病情分析和診療方案）隨訪支持 ? 管理和規(guī)劃工作站（護(hù)士管理助理） ? 資料收集、病情分析的匯總報告，隨訪和監(jiān)測方案規(guī)劃 ? 電話隨訪工作站（護(hù)士電話隨訪助理） ? 歷史病情和診療工作提要 ? 電話病情錄入的即時分析、高危預(yù)警 ? 近期門診隨訪計劃提醒 ? 個體化教育和指導(dǎo)技術(shù)支持 ? 高危預(yù)警工作站（醫(yī)生重點(diǎn)追訪助理） ? 歷史病情和診療工作提要 ,護(hù)士電話隨訪紀(jì)要， ? 高危預(yù)警提示 ? 遠(yuǎn)程數(shù)字查房工作站（遠(yuǎn)程查房助理） 智能數(shù)字醫(yī)療支持平臺 —— 架起從指南到臨床的橋梁 基于我國衛(wèi)生部心腦血管病防治相關(guān) 12部指南，通過智能信息化建設(shè) 3個功能系統(tǒng) 1）臨床路徑、實(shí)施流程自動化系統(tǒng) 2）臨床角色支持工作站 3）防治管理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)系統(tǒng) 3. 防治管理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)系統(tǒng) ? （ 1）臨床問題挖掘和匯總 ： 自動分析和挖掘患者存在的問題，按輕重緩急，分類提示工作團(tuán)隊(duì)和患者本人，并推送至不同的角色?！衲壳笆湛s壓188/舒張壓50●血壓高于目標(biāo)值38mmHg,注意DBP50!●甘油三酯過高，有誘發(fā)急性胰腺炎風(fēng)險●注意觀察有無體位性低血壓●3級高血壓,注意繼發(fā)性高血壓病 情 摘 要體檢后心腦血管相關(guān)疾病深度分析報告 藥物啟動 你的測定值 與治療目標(biāo)比收縮壓(高壓) 160 150 188 38舒張壓(低壓) 100 90 50 0決定因素血壓(mmHg)3級高血壓,有3個危險因素(家族史,年齡,血脂異常),糖尿病,心腦血管病綜合風(fēng)險：很高(注意：老年)（注意：DBP低于50）　▲發(fā)現(xiàn)高血壓5年,歷史最高收縮壓110/舒張壓90,有建議藥物治療的指征,目前收縮壓188/舒張壓50?！　M量不使低壓70、60。 藥物啟動 你的測定值 與治療目標(biāo)比 體重(低限高限)(Kg) 78 78 腰圍 0 未測 腰/臀 1 88 中國正常值 治療目標(biāo)其他指標(biāo)00 00　▲體重指數(shù)(BMI):,結(jié)合腰圍=78(正常)，肥胖相關(guān)的心腦血管病危險度=增加根據(jù)世界衛(wèi)生組織（1999),美國(ATPIII2020),中華糖尿病學(xué)分會(2020),中國成人血脂異常防治指南(2020)診斷標(biāo)準(zhǔn)，您患有代謝綜合癥，其特征包括肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗等,因?yàn)榫奂硕喾N心腦血管病的危險因素（您有：肥胖，TG升高，低HDLC，高血壓，糖尿?。瑧?yīng)該積極治療以降低心腦血管病風(fēng)險?！　?如對血糖情況有疑問,請到內(nèi)分泌科咨詢)?！　改辖ㄗh，健康生活方式治療很重要，如果不達(dá)標(biāo)，可以考慮啟動相應(yīng)的藥物治療?！　膭钭詼y血壓，有條件可以定期檢查頸動脈超聲，和其他心腦腎動脈損害?！　F(xiàn)在的DBP低于最低下限50mmHg，容易發(fā)生心腦缺血，謹(jǐn)慎、仔細(xì)觀察自己的耐受性。 ? D．灰色問題： 指南實(shí)施中的一般性、規(guī)范化、達(dá)標(biāo)等精細(xì)化管理的問題。甚至，電子病歷可以與 3甲醫(yī)院直接相互調(diào)閱、信息互通無障礙 ? 許多區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，大型 3甲醫(yī)院與社區(qū)直接對接，雙向轉(zhuǎn)診、綠色通道、專家入社區(qū) ? 但是已經(jīng)證明的種種成功模式，為什么難以大面積推廣？ ? 動力、人力、能力不足 心腦血管病患者數(shù)多，防治人力、能力嚴(yán)重不足 2020 年 4 億 + 2020 萬 / 年 到 2020年 ? 億 到 2030年 ?億 如果每名醫(yī)生管理 50位慢病患者 = 800萬名醫(yī)生 （然而我國目前各科總共僅有 250萬注冊醫(yī)師） （人力、能力、動力） （ 2020年：高血壓 ，血脂異?；疾÷氏嗨疲? 20202020年：糖尿病 、糖尿病前期 、 冠心病 +腦血管病 +外周血管病數(shù)千萬） 慢病防治中的困惑 ? 靠誰？ 1. 大醫(yī)院？太專 , 太忙 2. 基層？ 水平參差不齊 3. 醫(yī)生？人力不足、管理工作不適應(yīng) 4. 護(hù)士？我國護(hù)士專業(yè)不適 智能數(shù)字醫(yī)療支持平臺 —— 架起從指南到臨床的橋梁 基于我國衛(wèi)生部心腦血管病防治相關(guān) 12部指南，通過智能信息化建設(shè) 3個功能系統(tǒng) 1. 指南臨床路徑、流程自動化系統(tǒng) 2. 臨床角色支持系統(tǒng) 3. 防治管理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)系統(tǒng) 常用的心腦血管病防治指南 ? 1. 高血壓 指南（ 2020） （基層版 2020） ? 2. 糖尿病 指南（ 2020） ? 3. 血脂 異常指南（ 2020） ? 4. 慢性穩(wěn)定性 心絞痛 診斷治療指南（ 2020） ? 5. 腦血管病 診斷治療指南（ 2020） ? 6. 阿司匹林