【正文】 　▲指南建議：1)藥物治療須配以飲食,運(yùn)動(dòng)和體重控制，否則藥物很難發(fā)揮作用； 2)如果已服用降糖藥物＞36個(gè)月血糖不能控制，可考慮請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生調(diào)整降血糖藥物：必要時(shí)加用胰島素；降糖治療每天要測(cè)量血糖，直至穩(wěn)定控制，以後每週測(cè)一天，每13月或病情有變化時(shí)需要復(fù)診。 藥物啟動(dòng) 你的測(cè)定值 與治療目標(biāo)比糖化血紅蛋白(HbA1c) 空腹血糖 餐后血糖/糖耐量2小時(shí) 決定因素中國(guó)正常值 治療目標(biāo)血糖 如果決定先采取單用生活方式治療，　▲對(duì)于70歲的糖尿病患者一般應(yīng)將HbA1c控制在: 7% ，從目前的資料看，沒(méi)有降糖藥物治療， 如果決定先采取單用生活方式治療，共識(shí)建議應(yīng)控制在更嚴(yán)格的水平( %)為好( * 注意區(qū)分“計(jì)劃不用降糖藥”與“未錄入降糖藥”, 因?yàn)槎咧委熌繕?biāo)不同)?！　?如對(duì)血脂情況有疑問(wèn),請(qǐng)到內(nèi)分泌科咨詢(xún))?！　?如對(duì)血壓情況有疑問(wèn),請(qǐng)到心血管科咨詢(xún))?！　夏耆说膭?dòng)脈硬化常比較嚴(yán)重，壓差加大，為使收縮壓達(dá)標(biāo)常導(dǎo)致舒張壓過(guò)低，易造成心腦缺血。　▲綜合起來(lái)看，這種情況要非常小心的調(diào)整降壓藥物及其劑量。 知識(shí)庫(kù)管理 數(shù)據(jù)接口管理 關(guān)鍵資料缺失分析 危險(xiǎn)因素分層 綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 治療目標(biāo) 分析 治療啟動(dòng)分析 核心治療 分析 監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)分析 教育方案分析 指南執(zhí)行狀態(tài)分析 業(yè)務(wù)邏輯層 錄入支持 病情分析 治療方案 群體資料分析 流病、療效、績(jī)效 .. . 數(shù)據(jù)中心層 數(shù)據(jù)管理層 應(yīng) 用 層 頸動(dòng)脈狹窄 共識(shí) 知識(shí) 庫(kù) 糖尿病前期 共識(shí) 知識(shí) 庫(kù) 阿司匹林 共識(shí)知識(shí) 庫(kù) 他汀 共識(shí) 知識(shí) 庫(kù) 教育、監(jiān)測(cè)、隨訪(fǎng)規(guī)劃方案 數(shù)字查房( 可遠(yuǎn)程 ) 醫(yī)生 用戶(hù) 電話(huà)隨訪(fǎng) 用戶(hù) 教育管理規(guī)劃 用戶(hù) 站 高危預(yù)警 追蹤用戶(hù) 協(xié)調(diào) 隨訪(fǎng)概要總覽 臨床狀況挖掘系統(tǒng) 病歷摘要 臨床反饋（人） 近期工作重點(diǎn)（人） ... ... ... ... 查房建議（人） Hb A 1 c 共識(shí) 知識(shí) 庫(kù) 全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 高危預(yù)警 家 家 1. 護(hù)士 :啟動(dòng)收集資料 和病情 2. 醫(yī)生 : 1）診療， 2）會(huì)診，3）高危預(yù)警 5. 激勵(lì) 6. 監(jiān)督 4. 護(hù)士 :電話(huà)隨訪(fǎng) , 咨詢(xún) 智能指南輔助實(shí)施系統(tǒng)： 十步流程自動(dòng)化、醫(yī)護(hù)支持、協(xié)同、遠(yuǎn)程查房：深度 分析、評(píng)估、決策、規(guī)劃、預(yù)警、協(xié)調(diào)， 患者教育、繼續(xù)教育 檢測(cè)終端 基于智能數(shù)字醫(yī)療支持系統(tǒng)的區(qū)域協(xié)同 心腦血管病虛擬“在院”防治管理解決方案 3. 護(hù)士 :隨訪(fǎng)規(guī)劃，匯總， 教育，指導(dǎo) 預(yù)警追蹤 電話(huà)隨訪(fǎng) 中心醫(yī)院：遠(yuǎn)程巡診，遠(yuǎn)程查房、會(huì)診 體檢后心腦血管相關(guān)疾病深度分析報(bào)告 體檢后心腦血管相關(guān)疾病深度分析報(bào)告 　　病人 0823, 男 ,7 0 歲 , 高血壓 (1 級(jí) , 心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)：很高 , 血壓在目標(biāo)范圍 ,), 糖尿病 , 冠心病 , 血脂異常 ( 風(fēng)險(xiǎn) : 高 (T C 或 L DLC 升高 ), 不達(dá)標(biāo) ), 代謝綜合征，體重超常 ( 肥胖綜合風(fēng)險(xiǎn)分層：高 ,) 、吸煙， 10 年心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)（ ICVD 改良 )35 .3 % 5 0 % ；是同齡人的 4 .0 6 1 3 .3 倍 , 【其他還有：血肌酐增高 , 注意觀(guān)察有無(wú)體位性低血壓 , 低血糖風(fēng)險(xiǎn)很高 , 等問(wèn)題】但積極的綜合治療能使此風(fēng)險(xiǎn)減少 88% 左右 , 降低到 3 .9 % 5. 6 % 。 ? （ 2）臨床反饋 ： 醫(yī)、護(hù)人員在臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通過(guò)此系統(tǒng)，進(jìn)行通報(bào)和溝通。 10. 評(píng)估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 心腦血管病指南臨床路徑 — 10步流程自動(dòng)化 3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn) 4. 治療目標(biāo)值 /啟動(dòng) 6. 監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)規(guī)劃 7. 核心治療效果預(yù)測(cè) 8. 科普解讀 /個(gè)體指導(dǎo) 10. 評(píng)估、登記和報(bào)告 9. 目標(biāo)清楚、重點(diǎn)明確的隨訪(fǎng)、管理， 簡(jiǎn)明扼要、動(dòng)態(tài)的個(gè)體化隨訪(fǎng)管理表， 記錄主要危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 個(gè)體化治療目標(biāo)、核心治療方案、 治療的預(yù)期效果，達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)的情況， 重要檢查項(xiàng)目等，便于調(diào)整治療方案 和針對(duì)性的強(qiáng)化教育。 高效、完整的實(shí)現(xiàn)我國(guó)心腦血管相關(guān)疾病防治 指南執(zhí)行臨床路徑和流程自動(dòng)化。 Education Exam 中國(guó)社區(qū)高血壓規(guī)范化管理項(xiàng)目， 100萬(wàn) 患者，高血壓達(dá)標(biāo)率 70%。 2020年：提出指南工具化為特征的四化策略 匡培根及其團(tuán)隊(duì)認(rèn)識(shí)到 ,技術(shù)是防治體系的關(guān)鍵一環(huán) ,但也僅是一環(huán) ,提出：以“ 四化策略 ”為特征的 社會(huì)多層面 協(xié)同、醫(yī)患互動(dòng)的立體綜合防治體系 一體化： 醫(yī)生在臨床工作中，以“人”為中心，對(duì)多個(gè)指南“一體化”執(zhí)行； 個(gè)體化： 對(duì)患者的健康教育，依據(jù)指南進(jìn)行“個(gè)體化” 科普教育、 指導(dǎo)； 制度化： 通過(guò)信息化手段，使衛(wèi)生行政、醫(yī)保對(duì)指南執(zhí)行情況進(jìn)行制度化的