【正文】 要特別注意綜合治療、控制心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)，獲益更大、更快,請(qǐng)見(jiàn)相關(guān)部分?！　F(xiàn)在HbA1c接近目標(biāo),說(shuō)明近23個(gè)月血糖水平稍稍偏高。依據(jù)心腦血管病相關(guān)指南制定的個(gè)體化治療目標(biāo)及病情分析和建議姓名:病人0823 性別：男 年齡：70 電話：100000001 主治醫(yī)生: 出診日期：中國(guó)正常值 治療目標(biāo) 藥物啟動(dòng) 你的測(cè)定值 與治療目標(biāo)比總膽固醇(TC) 低密度脂蛋白(LDL) 未測(cè) 高密度脂蛋白(HDL) 未測(cè)甘油三酯(TG) 決定因素 中國(guó)正常值 治療目標(biāo)血脂(mmol/L)糖尿病,代謝綜合征多重危險(xiǎn)因素，%,　▲TC(LDLC)正常，個(gè)體化分析TC(LDLC)不達(dá)標(biāo)，需要治療，但是TG太高()中國(guó)糖尿病指南和中國(guó)血脂異常指南都建議：可以首先用貝特類(lèi)藥物控制TG，以避免誘發(fā)急性胰腺炎?！　覈?guó)高血壓防治指南指出：老年高血壓降壓治療同樣獲益，治療務(wù)必個(gè)體化、小劑量開(kāi)始，根據(jù)耐受性逐步降壓。 ? （ 3）診療重點(diǎn)： 醫(yī)生確定患者的當(dāng)前臨床工作重點(diǎn)，協(xié)調(diào)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的各個(gè)成員工作重心。 1. 指南臨床路徑、流程自動(dòng)化系統(tǒng) 醫(yī)學(xué)信息服務(wù)系統(tǒng) 慢病信息化數(shù)據(jù)中心（數(shù)據(jù)服務(wù)部分） B阻滯劑共識(shí) 知識(shí)庫(kù) 他汀共識(shí) 知識(shí)庫(kù) 阿司匹林共識(shí)知識(shí)庫(kù) 下肢動(dòng)脈狹窄共識(shí) 知識(shí)庫(kù) 頸動(dòng)脈狹窄共識(shí) 知識(shí)庫(kù) 穩(wěn)定心絞痛共識(shí) 知識(shí)庫(kù) 腦血管病指南知識(shí)庫(kù) 血脂異常指南知識(shí)庫(kù) 糖尿病指南 知識(shí)庫(kù) 用戶(hù) 高血壓指南 知識(shí)庫(kù) 以 Web服務(wù)方式提供的 XML格式服務(wù)產(chǎn)品 以網(wǎng)頁(yè)控件方式提供的圖形化服務(wù)產(chǎn)品 以數(shù)據(jù)庫(kù)查詢(xún)方式提供的數(shù)據(jù)表格式服務(wù)產(chǎn)品 以數(shù)據(jù)庫(kù)查詢(xún)方式提供的文件格式服務(wù)產(chǎn)品 數(shù)據(jù)服務(wù)接口 、規(guī)則引擎集群 、推理機(jī)集群 、表現(xiàn)層 內(nèi)網(wǎng) 臨床應(yīng)用層 Internet 診療 管理 預(yù)警 患者 及 家屬 及 大眾 電話 隨訪 資料導(dǎo)入 資料遺漏分析 危險(xiǎn)因素分層 治療方案 治療目標(biāo) 綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 啟動(dòng)治療 療效預(yù)測(cè) 個(gè)體化教育 隨訪平臺(tái) 管理平臺(tái) 心腦血管病防治指南實(shí)施輔助系統(tǒng) 已經(jīng)獲得國(guó)家 7 項(xiàng)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán) 綜合防治、教育、管理的臨床路徑 —— 10步流程自動(dòng)化 心腦血管病指南臨床路徑 — 10步流程自動(dòng)化 、病歷生成 1. 資料采集 1）門(mén)診病歷自動(dòng)生成 2）關(guān)鍵資料采集和提示 幫助醫(yī)生 收集與執(zhí)行指南和綜合防治 相關(guān)的必要資料； 3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn) 4. 治療目標(biāo)值 /啟動(dòng) 6. 監(jiān)測(cè)和隨訪規(guī)劃 7. 核心治療效果預(yù)測(cè) 8. 科普解讀 /個(gè)體指導(dǎo) 10. 評(píng)估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 心腦血管病指南臨床路徑 — 10步流程自動(dòng)化 2. 多危險(xiǎn)因素分析、分層 ： 血壓、血糖、血脂、肥胖、代謝綜合征、 缺血性腦血管、冠心病等， 根據(jù)相關(guān)指南 和其他公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)分析方法 （ TIA牛津 ABCD， TIMI心絞痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， Edinburg間歇性跛行調(diào)查等）， 進(jìn)行綜合分析、分級(jí)、分層； 3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn) 4. 治療目標(biāo)值 /啟動(dòng) 6. 監(jiān)測(cè)和隨訪規(guī)劃 7. 核心治療效果預(yù)測(cè) 8. 科普解讀 /個(gè)體指導(dǎo) 10. 評(píng)估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 心腦血管病指南臨床路徑 — 10步流程自動(dòng)化 3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn) 4. 治療目標(biāo)值 /啟動(dòng) 3. 心腦血管病綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ： 依據(jù) ICVD、 Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 結(jié)合（糖尿病、高血壓分層、房顫、心梗、 心衰、卒中、 TIA、間歇性跛行等情況，） 依據(jù)諸指南的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)校正， 進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （ 10年內(nèi)心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)）。 ? 心腦血管及相關(guān)疾病是我國(guó)發(fā)病率、致殘率和死亡率最高的疾病，并且還正在快速增長(zhǎng)（ 1000萬(wàn) /年）。 Education Exam 中國(guó)社區(qū)高血壓規(guī)范化管理項(xiàng)目， 100萬(wàn) 患者，高血壓達(dá)標(biāo)率 70%。 10. 評(píng)估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 心腦血管病指南臨床路徑 — 10步流程自動(dòng)化 3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn) 4. 治療目標(biāo)值 /啟動(dòng) 6. 監(jiān)測(cè)和隨訪規(guī)劃 7. 核心治療效果預(yù)測(cè) 8. 科普解讀 /個(gè)體指導(dǎo) 10. 評(píng)估、登記和報(bào)告 9. 目標(biāo)清楚、重點(diǎn)明確的隨訪、管理， 簡(jiǎn)明扼要、動(dòng)態(tài)的個(gè)體化隨訪管理表， 記錄主要危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 個(gè)體化治療目標(biāo)、核心治療方案、 治療的預(yù)期效果，達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)的情況， 重要檢查項(xiàng)目等，便于調(diào)整治療方案 和針對(duì)性的強(qiáng)化教育。