【正文】 ? （ 3） ARB/ACEI類藥物 ? 除非是低灌注性缺血性腦血管病，或有癥狀性低血壓，所有患者都建議使 ? 用，降低危險(xiǎn)性約 30% ? （ 4）調(diào)脂藥物 ? 經(jīng)改良生活習(xí)慣沒(méi)有達(dá)標(biāo)者，使用他汀類藥物； ? 有動(dòng)脈硬化證據(jù)者，可以用他汀，降低危險(xiǎn)性約 30%。 ? TIA發(fā)作之后患者 5年內(nèi)發(fā)生卒中的機(jī)率高達(dá) 24%～ 29%，而 第一個(gè)月 ， 根據(jù)危險(xiǎn)度不同，卒中的機(jī)率高達(dá) 225%。 ? 4． β受體阻滯劑 ? 減少充血性心力衰竭患者心血管事件，減少再住院和死亡率。 預(yù)防心肌梗塞和猝死的治療 ? 1. 抗血小板藥物 ? 1）阿司匹林 75150mg/日 , 常規(guī)給與。 ? 2）長(zhǎng)效硝酸酯類藥物： 用于 CCB治療無(wú)效或 CCB聯(lián)用 β受體阻滯劑無(wú)效患者 ? 2． β受體阻滯劑 改善心絞痛癥狀和缺血，但對(duì)于血管痙攣引起的心絞痛，可以使癥狀加重。 ? 危險(xiǎn)分層時(shí)常被當(dāng)作 單獨(dú)的危險(xiǎn)因素 。 老年人血糖 治療控制標(biāo)準(zhǔn) 略寬于一般人： 空腹血糖 140mg∕d1（ ∕L） , 負(fù)荷后 2小時(shí)血糖 200mg∕d1（ ∕L）即可 。 糖尿病 1. 生活方式改善： 增加體力活動(dòng)和飲食控制： 飲食控制是治療的基礎(chǔ)，否則一切藥物治療都沒(méi)有效果。 ? 2） （他汀藥物）可以 修復(fù)受損的血管內(nèi)皮、抑制 粥樣硬化斑塊 的炎性反應(yīng)、形成保護(hù)層、使之穩(wěn)定甚至 逆轉(zhuǎn) ，抗血小板凝聚防止血栓形成。 危險(xiǎn)分層的意義 ? 強(qiáng)調(diào)全面考慮患者的 １）危險(xiǎn)因素 ２）靶器官損害 ３）臨床疾病的情況 ? 對(duì)患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行： １） 綜合 評(píng)估和分層，根據(jù)不同的危險(xiǎn)分層， ２）確定不同的 綜合 治療目標(biāo)值， ３）給于不同強(qiáng)度的 綜合 干預(yù)和管理。 4. “管理一個(gè)，管好一個(gè)” 模式 ： 原則： “不貪多，管理一個(gè)，管好一個(gè)” 定位：注重健康 +相信醫(yī)生的患者，逐步擴(kuò)大人群 模式：獨(dú)立診所和專病門診局域協(xié)作網(wǎng) : 5. 初步臨床協(xié)作網(wǎng)結(jié)果顯示，可以提高心血管病的大眾防治水平。 模式 ? 不求多，管理一個(gè)，管好一個(gè) ? 在指南一體化執(zhí)行支持系統(tǒng)的輔助下，每周管理好 35名：相信健康、相信科學(xué)、聽話的患者。表 高血壓合并糖尿病患者中血壓治療目標(biāo)的分布心腦血管病危險(xiǎn)分層、綜合分析 ——需要個(gè)體化 眼見不一定為實(shí) 直觀結(jié)果不可靠 綜合分析很重要 ? 按照正常值和單一危險(xiǎn)因素常規(guī)分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，本組高血壓患者中，絕大多數(shù)血壓、血脂、血糖、肥胖等，的直觀分析 僅為邊緣和輕度升高 。心腦血管病危險(xiǎn)分層、綜合分析 2. 降壓達(dá)標(biāo)率的綜合分析 治療目標(biāo)(SBP/DBP,mmHg) 總例數(shù) 失訪例數(shù) 未達(dá)標(biāo)例數(shù) 達(dá)標(biāo)例數(shù) 達(dá)標(biāo)率( % )150170130150150 1396 4 707 685 140/90 667 349 318 130/80 549 1 459 89 125/80 126 1 94 31 125/75 1488 5 1415 68 合計(jì) 4235 11 3044 1191 表 高血壓患者人群中個(gè)體化血壓治療目標(biāo)值的達(dá)標(biāo)情況例數(shù) 以個(gè)體化目標(biāo)為準(zhǔn)HTN血壓治療達(dá)標(biāo)率在不同病情的高血壓患者中不盡相同。心腦血管病危險(xiǎn)分層、綜合分析 1. 以心腦血管病危險(xiǎn)分層 N %檢查人數(shù) 4251血脂正常者 1450 血脂異常者 2801 血脂異常的構(gòu)成 (100%)T G 及/ 或H D L C 異常 1177 T C 及/ 或L D L C 異常 1624 TC/LDLC異 常危險(xiǎn)分層低危 128 中危 460 高危 1164 HTN表 高血壓患者人群中血脂異常的危險(xiǎn)分層值得注意的是，高血壓患者中根據(jù)血脂濃度分析，僅有 %(453/3759) 的患者TC/LDLC ，然而血脂異常危險(xiǎn)分層分析顯示，血脂異常的高危患者的比例高達(dá) %。N 以 140 / 90 ( mmHg ) 為標(biāo)準(zhǔn) 以 130 / 80 ( mmHg ) 為標(biāo)準(zhǔn)HTN HTN + DM 直觀分析 直觀分析情況匯總 ? 血壓：重度升高 5 + %, ? 血脂： TC升高 12 %, ? 肥胖： 2030%， ? 達(dá)標(biāo)： 50 + % ? 總體印象：病情不是很重。 直觀分析 SBP(mmHg) N %120 237 120130 552 130140 901 140159 1800 160179 580 180 171 Total 4241 根據(jù)血壓水平評(píng)價(jià) ， 多數(shù)患者為高血壓輕中度升高 ， 僅有約 4 . 03 % 患者的血壓升高180 mm Hg 以上 。 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 突破大人群防治的瓶頸 ? 解決大人群防治建檔后，收集了大量資料卻沒(méi)有治療方案，成為 “死檔案” 的問(wèn)題。 6. 核心治療方案 4. 主要治療目標(biāo)值和啟動(dòng)值分析： 包括血壓、血糖、血脂、體重、 BMI、 腰圍、代謝綜合癥 和冠心病、腦血管病等； 5. 危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)： 按指南要求結(jié)合個(gè)體情況 給予患者主要危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè) 和檢查項(xiàng)目的建議； 6. 核心治療方案： 按指南要求結(jié)合患者情況 制定個(gè)體化的 ABCDE 核心藥物治療方案； 7. 核心治療效果預(yù)測(cè) ： 以 Hart和 Van Walrave的工作為基礎(chǔ)， 結(jié)合近年循證醫(yī)學(xué)和指南對(duì)患者的 治療療效進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)， 8. 科普解讀 /個(gè)體指導(dǎo) 8. 指南科普解讀、個(gè)體指導(dǎo)： 以表、圖、文結(jié)合的方式， 解讀指南防治要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等。 4. 模式 ： 充分利用原有架構(gòu)，在不大幅增加費(fèi)用、人力和物料資源的條件下完成工作。以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)， 各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 共同參與，對(duì) 大人群進(jìn)行 規(guī)范化、個(gè)體化、多危險(xiǎn)因素 綜合防治、教育和管理。 ? 在北京、山西、安徽、河北、廣州等地培訓(xùn) 2022多名醫(yī)務(wù)工作者，在 100余個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了試點(diǎn)工作。 Education Exam ABCDE防治策略 ，證明有效，但是看似簡(jiǎn)單的策略，在 大人群防治 中，操作并不容易。中國(guó)老教授協(xié)會(huì) 醫(yī)藥委員會(huì) 心腦血管病防治專家委員會(huì) 多指南轉(zhuǎn)化 : 大人群心腦血管及相關(guān)疾病防治、教育和管理 張明群 中國(guó)老教授協(xié)會(huì)心腦血管病防治專家委員會(huì) 匡培根、李永昌等 山西省心血管醫(yī)院（及其衛(wèi)生服務(wù)站） 任志英、孔梅等 山西醫(yī)大第二醫(yī)院 社區(qū)指導(dǎo)中心（及其衛(wèi)生服務(wù)站） 朱仙卿 等 北京朝陽(yáng)第二醫(yī)院（及其衛(wèi)生服務(wù)站） 李瑞杰、王小燕等 宣武醫(yī)院 體檢中心 劉佑琴、張麗萍等 解放軍二炮總醫(yī)院 保健科 李曉鳳、?？∮⒌? 301醫(yī)院神經(jīng)科 蒲傳強(qiáng)、田成林等 261醫(yī)院 神經(jīng)科及體檢中心 張小澍、張松等 總后第三門診部 任淑梅、 薛蘭等 國(guó)防科工委衛(wèi)生所 代衛(wèi) 等 廣州軍區(qū)總醫(yī)院 劉堅(jiān)、 陳昊等 中國(guó)高血壓聯(lián)盟 劉力生、王若東等 問(wèn)題嚴(yán)峻，防治必須結(jié)合 心腦血管及相關(guān)疾病 ——中華民族的不可承當(dāng)之重： 現(xiàn)在： +1000萬(wàn) /年 到 2020年 億 到 2030年 億 （現(xiàn)在：高血壓 2億、血脂異常 2億、糖尿病 、 糖尿病前期 、 冠心病 +腦血管病 +外周血管病數(shù)千萬(wàn)） 在可預(yù)見的未來(lái) 必須面對(duì)現(xiàn)實(shí) “與狼共舞” 必須面對(duì)數(shù)以億計(jì)的大人群防治、教育、管理 降低心腦血管病的發(fā)病率、致殘率、致死率 綜合防治才是出路 ? 多指南執(zhí)行、多危險(xiǎn)因素綜合干預(yù) 是解決大人群心腦血管及相關(guān)疾病防治的有效方法，但是， 如何 在臨床工作中 實(shí)施 是必須解決的問(wèn)題。 綜合防治為什么這么難？ 危險(xiǎn)因素的判斷，危險(xiǎn)因素分層，邊緣值的治療 個(gè)體化治療目標(biāo)的不確定性， 來(lái)源于 “不正?！钡恼Ｖ? 是困擾心腦血管及相關(guān)疾病防治的重要因素 致病的危險(xiǎn)因素 多 ，且相互影響 潛隱 、無(wú)聲殺手 “正?！备咧?的血壓、血糖、血脂，（超重、腰圍等）產(chǎn)生明顯的損害，其共同存在時(shí)心腦血管病的 風(fēng)險(xiǎn)升高 8倍 以上！ 大人群防治常用的心腦血管病指南 ? 1. 高血壓 指南（ 2022） （ ESC 2022） ? 2. 糖尿病 指南（ 2022） ? 3. 血脂 異常指南（ 2022） ? 4. 慢性穩(wěn)定性 心絞痛 診斷治療指南（ 2022） ? 5. 腦血管病 診斷治療指南（ 2022） ? 6. 阿司匹林 中國(guó)專家共識(shí)（ 2022） ? 7. 他汀 類藥物預(yù)防缺血性腦卒中 /短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議 : 中國(guó)腦卒中專家共識(shí) . 2022 ? 8. 冠心病患者合并 高血糖 診治的中國(guó)專家共識(shí)（ 2022） ? 9. 糖尿病 糖尿病前期 心血管疾病指南 . 2022 ? 疾病診治的中國(guó)專家共識(shí)（ 2022） ? 11. 缺血性卒中 與短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南 （ AHA/ASA2022） ? 超重和肥胖 癥預(yù)防控制指南 （ 2022） ? 13. 顱外段動(dòng)脈狹窄治療指南（ 2022） 從臨床指南到臨床實(shí)踐 功夫下在何處？ 從臨床指南到臨床實(shí)踐（ 1） 功夫下在何處？ ? 多年來(lái)在， ? 1） 指南 編寫，更科學(xué)，更便于掌握和應(yīng)用， ? 2）醫(yī)生 培訓(xùn) ，提高培訓(xùn)效率。 ? 本文報(bào)告其中的部分結(jié)果，應(yīng)用 GIS系統(tǒng)對(duì) 4個(gè)體檢中心、 11個(gè)社區(qū)服務(wù)站、 3個(gè)醫(yī)院共 8084名高血壓及相關(guān)疾病 的患者進(jìn)行的初步分析和評(píng)估。 2. 策略 ：通過(guò)四化策略在技術(shù) 上提高： 一體化 :醫(yī)生在臨床工作中，對(duì)多個(gè)指南“一體化”執(zhí)行，提高指 南遵循度； 個(gè)體化 :對(duì)患者的健康教育，依據(jù)指南進(jìn)行“個(gè)體化” 科普教育， 提高治療依從性； 制度化： 衛(wèi)生行政、醫(yī)保通過(guò)信息化手段，對(duì)指南執(zhí)行情況進(jìn)行 制度化的督導(dǎo)、考核； 工具化： 指南的應(yīng)用和推廣“工具化”，通過(guò)信息化手段，將指南 直接用于醫(yī)生的工作、患者的治療和教育方案、行政管理系 統(tǒng)，提高指南可操作性和推廣效率。 1）原則：