中國腦血管病防治指南(腦梗死)-wenkub.com
2024-10-06 03:31 本頁面
【正文】 〔六〕血管內(nèi)治療：參見第八章 第三十二頁，共三十二頁。灌注加權成像 (PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像。亞低溫可能時有前途的治療，有關研究正在進行。但是，目前沒有大樣本隨機對照研究顯示臨床效果和平安性。 ? 擴容、升壓 ? 對一般缺血性腦梗死患者，目前尚無隨機對照的臨床研究證明擴容升壓可改善預后，但對腦血流低灌注所致的分水嶺梗死可酌情考慮擴容升壓治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。 第二十八頁，共三十二頁。 ? 抗血小板制劑 ? 已經(jīng)有一些研究驗證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。 (3) 以下情況無禁忌證時，可考慮選擇性使用抗凝劑： ① 容易復發(fā)卒中的心源性腦梗死〔如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等〕患者。但在卒中亞型分析時發(fā)現(xiàn)類肝素可能對大動脈硬化型卒中有效。 ? (1) 普通肝素 (unfactionated heparin， UFH) ? 雖然普通肝素在國外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機對照試驗 (IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復發(fā)，但出血風險也同時增加。 ? (2) 應嚴格掌握適應證、禁忌證。 ? (3) Ancrod ? 有一個研究觀察了 ancrod治療 3小時內(nèi)缺血性卒中，實驗結(jié)果顯示患者的纖維蛋白原控制在 100mg/dl，結(jié)果預后好。值得注意的是纖維蛋白降至 130mg/dl以下時增加了出血傾向。 第二十二頁，共三十二頁。 ? 建議： ? 〔 1〕再急性腦梗死發(fā)病 3小時內(nèi)，可以靜脈使用尿激酶或 rtPA進行溶栓治療，但應該注意腦出血的并發(fā)癥， 3～ 6小時內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應該有經(jīng)驗的單位進行，選擇患者應該更嚴格。 ? 總之，動脈溶栓效果尚未得到公認。兩組的死亡率沒有顯著差異。 90天時 Rankin評分 O一 2的患者在 r－ ProUK治療組為 40％，對照組 25％，統(tǒng)計學有顯著意義(P＝ )(I級 )。 ? 3)動脈溶栓 ? 動脈溶栓是治療急性腦梗死的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、平安性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結(jié)論。因此不能肯定，也不能否認鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果。 ? ④治療時血壓大于 l85／ 110mmHg。 ? 溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點滴。 ? ⑥要是曾經(jīng)有收縮壓 ≥185mmHg或者舒張壓 ≥105mmHg，檢查血壓應該更密切。 ? ③靜脈點滴 rtPA過程中每 15分鐘進行一次神經(jīng)功能評分， 6小時內(nèi)每 30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至 24小時。 ? 但是其療效和平安性仍需要進行更大樣本的觀察。使用方法為：發(fā)病 6小時內(nèi)， 150萬單位， 30分鐘內(nèi)靜脈點滴。 ? (9) CT沒有明顯梗死征象。 ? (5)血壓不能太高 (收縮壓小于 185mmHg，舒張壓小于110mmHg)。常用溶栓藥物及方案如下： ? 1)溶栓治療的指征： ? (1) 確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在 (超過 1小時 )、且比較嚴重 (NIHSS 7— 22)。 第十二頁，共三十二頁。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。 第十頁，共三十二頁。 ? 后循環(huán)梗死 (PoCI〕：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動脈綜合征。多為 McA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。這就要求在急性期，尤其是超早期 (3— 6h內(nèi) )迅速準確分型。 第七頁，共三十二頁。灌注 CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分布。 ? (5)正電子發(fā)射
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