中國(guó)腦血管病防治指南-急性腦梗死-wenkub.com
2024-10-06 03:11 本頁(yè)面
【正文】 〔六〕血管內(nèi)治療：參見(jiàn)第八章 第三十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。灌注加權(quán)成像 (PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。亞低溫可能時(shí)有前途的治療，有關(guān)研究正在進(jìn)行。但是，目前沒(méi)有大樣本隨機(jī)對(duì)照研究顯示臨床效果和平安性。 ? 擴(kuò)容、升壓 ? 對(duì)一般缺血性腦梗死患者，目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究證明擴(kuò)容升壓可改善預(yù)后，但對(duì)腦血流低灌注所致的分水嶺梗死可酌情考慮擴(kuò)容升壓治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。 第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? 抗血小板制劑 ? 已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。 (3) 以下情況無(wú)禁忌證時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑： ① 容易復(fù)發(fā)卒中的心源性腦梗死〔如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等〕患者。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對(duì)大動(dòng)脈硬化型卒中有效。 ? (1) 普通肝素 (unfactionated heparin， UFH) ? 雖然普通肝素在國(guó)外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無(wú)臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。 ? (2) 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。 ? (3) Ancrod ? 有一個(gè)研究觀察了 ancrod治療 3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示患者的纖維蛋白原控制在 100mg/dl，結(jié)果預(yù)后好。值得注意的是纖維蛋白降至 130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。 第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? 建議： ? 〔 1〕再急性腦梗死發(fā)病 3小時(shí)內(nèi)，可以靜脈使用尿激酶或 rtPA進(jìn)行溶栓治療，但應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥， 3～ 6小時(shí)內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應(yīng)該有經(jīng)驗(yàn)的單位進(jìn)行，選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。 ? 總之，動(dòng)脈溶栓效果尚未得到公認(rèn)。兩組的死亡率沒(méi)有顯著差異。 90天時(shí) Rankin評(píng)分 O一 2的患者在 r－ ProUK治療組為 40％，對(duì)照組 25％，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著意義 (P＝ )(I級(jí) )。 ? 3)動(dòng)脈溶栓 ? 動(dòng)脈溶栓是治療急性腦梗死的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、平安性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無(wú)肯定的結(jié)論。因此不能肯定，也不能否認(rèn)鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果。 ? ④治療時(shí)血壓大于 l85／ 110mmHg。 ? 溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點(diǎn)滴。 ? ⑥要是曾經(jīng)有收縮壓 ≥185mmHg或者舒張壓 ≥105mmHg，檢查血壓應(yīng)該更密切。 ? ③靜脈點(diǎn)滴 rtPA過(guò)程中每 15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評(píng)分，6小時(shí)內(nèi)每 30分鐘檢查一次，此后每小時(shí)檢查一次，直至 24小時(shí)。 ? 但是其療效和平安性仍需要進(jìn)行更大樣本的觀察。使用方法為：發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)，150萬(wàn)單位， 30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴。 ? (9) CT沒(méi)有明顯梗死征象。 ? (5)血壓不能太高 (收縮壓小于 185mmHg，舒張壓小于110mmHg)。常用溶栓藥物及方案如下： ? 1)溶栓治療的指征： ? (1) 確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在 (超過(guò) 1小時(shí) )、且比較嚴(yán)重 (NIHSS 7— 22)。 第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。 第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? 后循環(huán)梗死 (PoCI〕：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征。多為 McA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。這就要求在急性期，尤其是超早期 (3— 6h內(nèi) )迅速準(zhǔn)確分型。 第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。灌注 CT通過(guò)圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分布。 ? (5)正電子發(fā)射斷層
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