中國腦血管病防治指南-急性腦梗死(文件)
【正文】 ： ? ①第一次頭顱 c T已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。 ? ⑤早期合并使用抗凝藥 ? 第十八頁，共三十二頁。只是至今沒有鏈激酶治療缺血性卒中成功的研究。 ? 有一個前瞻性、隨機(jī)、撫慰劑對照的 II期臨床研究觀察了動脈內(nèi)給重組尿激酶原 (r— proUK)加肝素治療的效果。r— prouK治療血管再通達(dá) 66％，對照組 18％ (P＜ )。 ? 有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓，再給動脈溶栓，可以加快給藥的時間窗，增加血管再通率，也比較平安。但是，確實是溶栓的另一條途徑。 ? (2) 發(fā)病 6小時以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。 ? 降纖治療 ? 很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。 ? 第二十三頁，共三十二頁。另一項歐洲的試驗 (6小時以內(nèi)未得到同樣的結(jié)果。 ? 抗凝治療 ? 抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。 ? (2) 低分子肝素 (Low Molecular Weight， LMW) ? 國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。 第二十六頁，共三十二頁。 ② 缺血性卒中伴有蛋白 c缺乏、蛋白 s缺乏、活性蛋白 c抵抗等易栓癥患者；病癥性顱外夾層動脈瘤患者；病癥性顱內(nèi)外動脈狹窄患者。 ? (1)阿司匹林 ? 兩個大型研究結(jié)果 (IST、 cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，病癥性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應(yīng)用可增加出血的危險。 ? 建議： ? (1) 多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早〔最好 48小時內(nèi) )開始使用阿司匹林。 第二十九頁，共三十二頁。 第三十頁，共三十二頁?？傊?，使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流，但是目前尚沒有成功的臨床研究。最近有 —些報道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù) (GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實質(zhì)出血。 。因此不能肯定，也不能否認(rèn)鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果。 內(nèi)容總結(jié) 中國腦血管病防治指南。目前除胞二磷膽堿外，鈣通道阻滯劑、 NMDA受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、 GABA沖動劑、氨基乙酸拮抗劑，神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、過氧化酶抑制劑、 ICAM1單克隆抗體在動物試驗有一定效果，但臨床療效尚無定論。臨床經(jīng)驗也顯示對缺血性卒中的預(yù)后有幫助。 ? (3) 推薦劑量 150一 300mg／ d， 4周后改為預(yù)防劑量。小樣本研究顯示這類制劑還是平安的。 第二十七頁，共三十二頁。 (2) 溶栓治療的患者，不推薦在 24小時內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。 ? (3) 類肝素 ? 美國的 TOAST試驗顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的開展。 第二十五頁，共三十二頁。 ? 建議： ? (1) 腦梗死早期 (特別是 12小時以內(nèi) )可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖維治療。國內(nèi)曾有一項多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病 72小時內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶對急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，病癥改善快且較明顯，不良反響輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。 ? (1) 降纖酶 ? 近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對照的臨床試驗證實，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病 6小時內(nèi)效果更佳。 ? (3) 超過時間窗溶栓不會增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，建議不要使用。 第二十一頁，共三十二頁。國外使用較多的是 rtPA，在我國使用最多的是尿激酶。 ? 24小時顱內(nèi)出血伴有臨床病癥加重患者，在 r— proUX治療組中為 1
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