【正文】 可見(jiàn)早期引流可能更有利。以往腦出血的手術(shù)指征主要依據(jù)CT或MRI提供的形態(tài)學(xué)改變，Pierre等認(rèn)為皮質(zhì)下血腫手術(shù)治療可降低死亡率和致殘率，而深在的、丘腦出血?jiǎng)t無(wú)益。對(duì)臨床應(yīng)用的安全性有待探討。Monies等前瞻性地研究12例幕上血腫大于25ml的患者，行CT引導(dǎo)的血腫抽吸引流術(shù)，術(shù)中注入尿激酶5000～100001U,每6～8小時(shí)重復(fù)一次，觀察患者的血腫抽吸情況、尿激酶及其副作用、存活者與功能障礙恢復(fù)情況；認(rèn)為這種治療方法是安全有效的，尿激酶使用無(wú)繼發(fā)出血等副作用，提出需從藥物劑量、治療價(jià)值、功能障礙恢復(fù)方面大樣本的對(duì)照研究。當(dāng)癱瘓嚴(yán)重時(shí)，為了改善功能，也應(yīng)積極引流。因此血腫抽吸引流治療可部分降低顱內(nèi)壓，同時(shí)由于大量具有神經(jīng)毒性作用的血清成分被引流，沖洗液還可以稀釋或拮抗細(xì)胞毒性物質(zhì)，達(dá)到減輕腦水腫的目的。通過(guò)規(guī)范化的對(duì)比研究我們發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)血腫引流術(shù)可有效減輕出血量在30～60ml的基底節(jié)區(qū)(不包括丘腦)出血患者lO～14 d的灶周水腫和中線(xiàn)移位程度，有效的部分清除血腫。 2．血腫抽吸引流的理論依據(jù)和目的 臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)腦出血后血腫周?chē)M織水腫的體積可以超出血腫體積的幾倍。其主要弊端是螺旋鋼絲搗碎m腫時(shí)易損傷m鈴，同時(shí)負(fù)壓吸引亦易致再出血,血腫中的纖維蛋白易纏結(jié)在鋼絲上引起堵管。③MRI引導(dǎo)的簡(jiǎn)易立體定向血腫清除術(shù)，不能術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)，術(shù)后引流管塒MRI成像干擾大，且普通序列超早期診斷敏感性不高。國(guó)內(nèi)衛(wèi)生部腦防辦正在開(kāi)展腦出血血腫抽吸引流治療的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果有待于今年總結(jié)。Mario等對(duì)早期立體定向抽吸引流術(shù)的可行性進(jìn)行了研究，結(jié)果提示3個(gè)月該方法的NIH—SS評(píng)分不及藥物治療組，且其樣本太小(n一20)，不能從不同的血腫亞型作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。同時(shí)我們還以MRS觀察豬腦葉出血的實(shí)驗(yàn)亦提示：灶周的代謝障礙。結(jié)果溶解紅細(xì)胞組在24h可產(chǎn)生明顯的腦水腫；血紅蛋白組可以模擬腦水腫的形成；凝血酶組在24～48h水腫達(dá)到高峰；壓積紅細(xì)胞組在三天后才有明顯的腦水腫形成。還有研究提示凝血酶的作用是雙向的，低濃度的凝血酶通過(guò)凝血酶受體促進(jìn)基因表達(dá)和神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長(zhǎng)。國(guó)外研究尚發(fā)現(xiàn)凝血酶特異性拮抗劑如水蛭素可阻斷凝血酶對(duì)組織的損傷，相信不久的將來(lái)水蛭素將用于臨床。但大量出血時(shí)同時(shí)存在細(xì)胞毒性水腫，這與國(guó)外的臨床個(gè)例報(bào)道相吻合。而位于血腫中心時(shí)引流效果差，須借助于尿激酶的溶解作用，因此對(duì)此病灶形成機(jī)制的闡明對(duì)微創(chuàng)血腫引流治療有指導(dǎo)意義。在我們對(duì)患者及豬腦出血超早期的動(dòng)態(tài)MR研究中發(fā)現(xiàn)，超早期TI、T2可顯示灶周的水樣信號(hào)．DWI顯示灶周AIR7值升高，但電鏡未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞開(kāi)放，3h之內(nèi)Evan’s藍(lán)不能通過(guò)BBB而出現(xiàn)在灶周組織，即超早期無(wú)血管源性腦水腫的證據(jù)。近年來(lái)腦出血的研究又有新進(jìn)展，結(jié)合國(guó)內(nèi)及我中心近年來(lái)的工作對(duì)腦出血系列研究綜述如下。Posner在PSP患者中的研究表明中腦的動(dòng)眼神經(jīng)核、中腦的網(wǎng)膜頂蓋通道、上丘與l()R有關(guān)，而Vicas等(2003)研究表明頂葉可能是JOR產(chǎn)生的中樞．另外也有研究表明Parkinson病患者以及精神分裂癥患者均可表現(xiàn)有IOR的異常。實(shí)驗(yàn)范式如下：采用突然變亮或變暗的方法對(duì)空間某一位置進(jìn)行提示即線(xiàn)索化，當(dāng)線(xiàn)索和靶子的呈現(xiàn)時(shí)間間隔(SOA)小于某一時(shí)間時(shí)，線(xiàn)索化位置上的靶子反應(yīng)時(shí)問(wèn)(RT)要小于無(wú)線(xiàn)索化位置的RT，出現(xiàn)埸化效應(yīng)；但當(dāng)sOA大于某一時(shí)間點(diǎn)時(shí)，則線(xiàn)索化位置上的靶子RT要大于無(wú)線(xiàn)索化位置的RT易化效應(yīng)轉(zhuǎn)化為抑制效應(yīng)。王長(zhǎng)青和汪凱等的研究在正常中國(guó)人中重復(fù)了類(lèi)似的結(jié)果，汪凱和董毅等的研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者選擇性損害注意的執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)，而頂葉損害患者表現(xiàn)為定位網(wǎng)絡(luò)的障礙。警覺(jué)被認(rèn)為與腦內(nèi)的去甲腎上腺素系統(tǒng)有關(guān)，對(duì)抗去甲腎上腺素的藥物“可樂(lè)定”可減少或消除警覺(jué)信號(hào)對(duì)反應(yīng)時(shí)的影響，但不影響對(duì)靶子的定向作用。分散注意和維持注意。這些認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)證據(jù)，如能結(jié)合腦功能成像研究的結(jié)果，將對(duì)理解情緒認(rèn)知加工的神經(jīng)機(jī)制有著十分重要的意義。 Adolphs、Young、Calder等(1994，1997，1999)在《Nature))等著名雜志上發(fā)表了幾例有關(guān)雙側(cè)杏仁核損傷者表現(xiàn)有選擇性恐懼表情的判別障礙的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究．而Sprengelmeyer等(1996)的研究表明Huntington氏病患者塒厭惡(disgust)表情判別有障礙，與前者構(gòu)成的雙向分離(double dissocia—tion)，這就提出了不同情緒的特異性神經(jīng)機(jī)制假說(shuō)。有人提出額葉紋狀體皮質(zhì)環(huán)路也負(fù)責(zé)情緒處理。 二、情緒加工的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué) 情緒(如恐懼)在人類(lèi)的進(jìn)化中起著重要的作用，情緒認(rèn)知及其神經(jīng)機(jī)制已引起認(rèn)知科學(xué)界的廣泛關(guān)注(Adolphs．1999)。 除了顳葉以外，最近大量的研究表明額葉參與記憶的編碼的各個(gè)過(guò)程，例如記憶編碼提取得監(jiān)控．以及對(duì)記憶對(duì)象相關(guān)的背景信息(eontex)的記憶(source memory)。 一、記憶的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué) 認(rèn)知心理學(xué)將記憶加工過(guò)程分為編碼、貯存和提取三個(gè)過(guò)程，并提出了一些有關(guān)記憶認(rèn)知模型：At—kinson and Shiffrin的記憶模型、Baddeley的工作記憶模型以及記憶的多系統(tǒng)觀點(diǎn)。因利用腦損傷患者從事實(shí)驗(yàn)的認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)研究，故又被稱(chēng)之為基于腦損傷患者的認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)(PatienthａｓｅｄCognitive Neuroscience)。 認(rèn)知心理學(xué)是以信息加工觀點(diǎn)來(lái)研究認(rèn)知活動(dòng)(包括語(yǔ)言、記憶、思維等)的一門(mén)以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的科學(xué)，它常常建立由不同認(rèn)知元件的組成的認(rèn)知加工模型。記憶、情緒和注意的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)：認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)研究的熱點(diǎn)與前沿合肥市安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(230022) 汪凱 神經(jīng)心理學(xué)是研究高級(jí)認(rèn)知功能或心理活動(dòng)的神經(jīng)機(jī)制的一門(mén)學(xué)科，它從神經(jīng)學(xué)角度研究腦與心理活動(dòng)或認(rèn)知功能的關(guān)系。這對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病的診斷、鑒別診斷、細(xì)胞分化程度和細(xì)胞功能狀態(tài)判斷、藥物療效評(píng)定有一定意義。各組細(xì)胞線(xiàn)粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的熒光強(qiáng)度地形立體分布圖亦顯示出各自不同的形態(tài)特點(diǎn)，正常淋巴細(xì)胞地形平坦。結(jié)果可為中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性淋巴細(xì)胞性白血病的臨床治療、療效判斷、預(yù)后及化療藥物的篩選提供可靠的指標(biāo)。細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA的熒光強(qiáng)度地形強(qiáng)度立體圖也有明顯差別，其相對(duì)含量也有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性差異。 2 為此，我組在實(shí)踐中大膽嘗試，將三種技術(shù)進(jìn)行有機(jī)組合，即用細(xì)胞收集器收集腦脊液細(xì)胞，丫叮橙(AO) 對(duì)腦脊液細(xì)胞進(jìn)行染色，用LSCM進(jìn)行斷層掃描，通過(guò)三維圖像重建顯示出腦脊液中淋巴細(xì)胞(大、中、 小)、激活淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、激活單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、腫瘤細(xì) 胞和白血病細(xì)胞等各類(lèi)細(xì)胞的三維立體形態(tài)特征(胞核內(nèi)DNA呈亮綠色至黃綠色熒光，胞質(zhì)核核仁內(nèi) RNA呈桔紅色熒光)，并對(duì)細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA含量進(jìn)行了定量測(cè)定。 一、LSCM的原理 激光掃描共聚焦顯微術(shù)(LSCM)是80年代由于激光共聚焦顯微成像的產(chǎn)生而出現(xiàn)的集多種高、精、 尖細(xì)胞分析及工程技術(shù)于一體的新技術(shù)，是當(dāng)今世界上最先進(jìn)的分子細(xì)胞生物學(xué)分析儀器之一。 激光掃描共聚焦顯微術(shù)在腦脊液 細(xì)胞學(xué)臨床研究中的應(yīng)用 寧夏醫(yī)學(xué)院附屬神經(jīng)內(nèi)科(750004) 孔繁元 腦脊液細(xì)胞學(xué)(CSFC)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展至今，已廣泛應(yīng)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感 染、腫瘤、寄生蟲(chóng)病、血管病和免疫性疾病等的診斷和鑒別診斷。 2必要時(shí)可行血腫清除或腦葉切除。 六、治療和預(yù)后 1．治療：抑制Aｐ形成的化學(xué)物，提高Ap沉積清除率的抗體正在研制中，其他潛在的可能預(yù)防淀粉樣物質(zhì)沉積的血管壁破裂的制劑包括Ap沉積抑制劑、抗氧化劑及抗炎性劑均在臨床試驗(yàn)階段。CAA臨床診斷要點(diǎn)可歸納如下：(1)多見(jiàn)于老年期．特別是70歲以上；(2)慢性進(jìn)行性癡呆或卒中后急性癡呆；(3)非外傷性、非高血壓性腦出血，頭顱CT或MRI在枕葉、顳葉、頂葉或額葉皮質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)可見(jiàn)血腫高密度影．常破人蛛網(wǎng)膜下腔；(4)部分患者以TIA或腦梗死起病，頭頂CT或MRI掃描可在上述部位顯示梗死灶；(5)卒中發(fā)作呈多發(fā)性或復(fù)發(fā)性；(6)病理學(xué)檢查有確診意義。 可能是CAA．臨床資料以及MRI證實(shí)：(1)單發(fā)出血。 根據(jù)Il缶床和影像學(xué)資料。 五、診斷和鑒別診斷 1．診斷：目前尚缺乏對(duì)CAA的特異診斷方法，大多CAA病例均經(jīng)病理檢查后才作出診斷。 四、影像學(xué)改變 CAA并發(fā)腦出血時(shí)．常見(jiàn)部位為皮質(zhì)或皮質(zhì)下。腰穿腦脊液壓力增高，呈均勻血性。額葉出血主要表現(xiàn)與精神障礙，如淡漠、無(wú)欲、健忘、呆滯等．可有摸索反射和強(qiáng)握反射陽(yáng)性。伴惡心、嘔吐或精神錯(cuò)乩。因出血灶較淺表，一般不破人腦室系統(tǒng)．所以起病時(shí)大多無(wú)意識(shí)障。CAA并發(fā)腦出血的發(fā)病率為2．0％～9．3％，占老年人腦葉出血的20％．CAA尸檢病例40％有腦出血，腦葉出血是CAA最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式,CAA是老年腦葉血患者最常見(jiàn)的病因。病情呈進(jìn)行性發(fā)展。并常伴有Alzheimer病，文獻(xiàn)報(bào)道CAA患者中89％有AD、CAA患者腦部病理檢查常有老年斑(SP)和神經(jīng)纖維纏結(jié)(NFT)等老年變化，有時(shí)與AD難以區(qū)別。其中腦梗死13例，腦出血9例，癡呆1例。多為多發(fā)性出血，少數(shù)為單發(fā)性出血。少數(shù)毛細(xì)血管外膜表面和其周?chē)恢幸灿械矸蹣游锍练e。少數(shù)淀粉樣物質(zhì)沉積由球蛋白、淀粉部分組成，也可含其他蛋白。 二、病理改變 1．CAA本身的病理改變 病變部位：主要在大腦半球和枕葉、顳葉皮質(zhì)和軟腦膜的中小動(dòng)脈和毛細(xì)血管壁上，多數(shù)呈局限性、小片狀和對(duì)稱(chēng)分布，少數(shù)可遍及整個(gè)大腦皮質(zhì)，頂葉和額葉也可輕度受損，個(gè)別以額葉病變最明顯。apoEε2等位基因似乎在CAA相關(guān)的腦出血患者之間更為普遍，apoE~4等位基因與CAA相關(guān)的腦出血的關(guān)系，似乎與其與AD的關(guān)系無(wú)關(guān)?？鼓蛉芩〞r(shí)并發(fā)腦出血，其部位通常在腦葉且可能是多發(fā)出血?？鼓齽?如華法令)及溶栓藥(rt—PA)的使斤J。在一組107例經(jīng)病理檢查確診的CAA患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其中32例高血壓，僅比老年人群高血壓發(fā)病率稍高一點(diǎn)。在大于55歲腦葉出血及原因不明腦出血進(jìn)行病理檢查，其中74％(28／38)的患者患有CAA。在60～69歲的人群中。從而導(dǎo)致血管壁壞死、出血。(4)重視家庭成員的參與：患者最終要回歸家庭．因此家庭成員對(duì)患者恢復(fù)起非常重要的作用，應(yīng)該讓家庭成員充分了解患者的情況，包括功能障礙．心理問(wèn)題，以便能相互適應(yīng)，還應(yīng)掌握一定的康復(fù)手段。被動(dòng)活動(dòng)等，這些方法簡(jiǎn)單實(shí)用，很容易掌握，也非常有效，建議各醫(yī)院能充分重視。 第七節(jié)尿失禁與尿路感染 第八節(jié)腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài) 建議：(1)重視對(duì)腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控，提高對(duì)抑郁及焦慮狀態(tài)的認(rèn)識(shí)；(2)注重患者的心理護(hù)理．在積極治療原發(fā)病、康復(fù)和處理危險(xiǎn)因素外．家庭成員、心理醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士均可對(duì)患者進(jìn)行心理治療(解釋、安慰、鼓勵(lì)、保證)，針對(duì)患者不同情況，盡量消除存在的顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；(3)一旦確診有抑郁癥和焦慮癥，首選第二代新型抗抑郁藥，即五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)；其次為第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCA)；(4)無(wú)論抑郁癥與焦慮癥，均應(yīng)同時(shí)輔以心理治療(見(jiàn)上述)及行為治療(主要是松弛療法，如生物反饋療法、音樂(lè)療法、瑜珈功、靜氣功等)。(2)使用制酸止血藥物：甲氰咪胍、洛賽克。 第六節(jié)上消化道出血 上消化道出血的發(fā)生率高達(dá)30％，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高。(3)急性卒中患者有低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正。 第四節(jié)血糖改變 半數(shù)以上的急性腦血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激性反應(yīng)。急性腦卒中可并發(fā)急性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫見(jiàn)于30％～70％重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血患者．偶可見(jiàn)于腦梗死患者。 第三節(jié)肺炎及肺水腫 約5．6 %卒中患者合并肺炎。(4)降血壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟?lèi)患者的血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血。(3)脫水治療無(wú)效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。(3)甘油果糖。由于目前尚缺乏大宗病例的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果，故應(yīng)慎重選擇。 第三節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病 一、適應(yīng)癥 二、禁忌癥 三、治療方法 四、術(shù)后處理 五、并發(fā)癥及處理建議：(1)頸動(dòng)脈狹窄70％，患者有與狹窄相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。 第二節(jié) 腦動(dòng)靜脈畸形 一、適應(yīng)癥 二、禁忌癥 三、栓塞方法 四、術(shù)后處理 五、并發(fā)癥及處理 建議：(1)外科手術(shù)容易切除的AVM，一般不推薦采用血管內(nèi)介入治療。選擇血管內(nèi)介入治療還是外科手術(shù)治療，要根據(jù)手術(shù)醫(yī)生對(duì)血管內(nèi)治療技術(shù)和外科技術(shù)的掌握程度決定。術(shù)前應(yīng)評(píng)估雙側(cè)頸動(dòng)脈血流狀況。 二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 (一)手術(shù)適應(yīng)證； (二)手術(shù)方法 建議：原則上應(yīng)對(duì)SAH患者行早期血管造影，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行早期手術(shù)治療，但需結(jié)合患者的臨床情況和具體的醫(yī)療條件予以實(shí)施。尤其是青壯年患者可考慮手術(shù)治療。 (二)輔助檢查 1．影像學(xué)檢杏：(1)CT；(2)MRI；(3)MRV；(4)DSA 其他檢查 (三)常見(jiàn)部位血栓形成的診斷要點(diǎn) 海綿竇血栓形成；上矢狀竇血栓形成；橫竇、乙狀竇血栓形成；大腦大靜脈血栓形成。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑