【正文】 由于超早期引流可能并發(fā)嚴(yán)重的再出血，有學(xué)者認(rèn)為引流后。這與Wagner等的研究類似。顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)僅存在微小的針道損傷，對深在的幕上出血和小腦出血均可以施行，相對適應(yīng)征寬；又因患者的不同時(shí)期血腫的狀態(tài)不一(固態(tài)、液態(tài)、膠態(tài))至引流的效果不一，而且血腫的壓迫效應(yīng)有利于破裂的血管止血，超早期手術(shù)不利于止血而便于引流；且顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)是非直視下操作和不能有效止血，故目前最佳的引流時(shí)機(jī)極待研究和規(guī)范。Brott等觀察一組3小時(shí)內(nèi)入院的患者，入院1小時(shí)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)26％的患者血腫體積增加三分之一。 (2)繼續(xù)出血與再出血及手術(shù)適應(yīng)征：Bae等發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血血腫增大主要發(fā)生在丘腦和殼核，認(rèn)為慢性高血壓及腦動(dòng)脈淀粉洋變是繼續(xù)出血的主要原因；Neau等認(rèn)為腦葉出血和年輕是復(fù)發(fā)性腦出血的主要危險(xiǎn)因素，腦出血后控制血壓有助于預(yù)防再出血。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，豬腦出血后30～60rain血腫內(nèi)注射肝素引起血腫的明顯擴(kuò)大，得到動(dòng)態(tài)MR和病理的證實(shí)。Tyler等以簡易的無支架的MRl引導(dǎo)的立體定向器械治療10例急性或亞急性顱內(nèi)血腫患者，術(shù)中行MRI引導(dǎo)，所有患者抽吸出70一90％的血腫，2例血腫內(nèi)注入t—PA，所有患者均不同程度地改善血壓、言語和認(rèn)知能力，認(rèn)為MRI引導(dǎo)的立體定向血腫抽吸手術(shù)是安全有潛力的治療方法。 3．抽吸引流治療的臨床研究 (1)治療程序及血腫液化劑：血腫抽吸引流治療操作程序目前尚不規(guī)范，血腫液化劑的運(yùn)用更需要客觀評估。當(dāng)無以上兩種情況時(shí)。挽救患者生命；(2)改善功能。亞急性期還可以減少血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物亞鐵離子等的神經(jīng)毒作用。隨著腦水腫程度的加重，顱內(nèi)壓逐漸升高，乃至腦疝而危及生命。在豬腦出血后3．5小時(shí)血腫內(nèi)注入tPA并抽吸血塊，證實(shí)有利于抽吸，使灶周水腫減輕。Nguyen等以CT引導(dǎo)的立體定向治療深部腦出血，認(rèn)為血腫減少70 9／6即可達(dá)到治療效果，中線移位程度也可判斷治療效果。Broderick等研究認(rèn)為腦出血量、腦室出血量和首次GCS評分是預(yù)測30天死亡率的重要因素。⑥北京賈保祥教授等研發(fā)的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)．利用 YLI型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(專利器械)和生化酶技術(shù)對顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流以達(dá)到消除顱內(nèi)血腫的目的，且_設(shè)備要求簡單、費(fèi)用低、病床邊可以進(jìn)行；主要優(yōu)點(diǎn)是：金屬引流管管徑僅4毫米，具有固定性、密閉性好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，沖洗針射出的液流呈霧狀使液體作用于血塊的而積大．引流效果好：其豐要缺陷是非直視下操作和不能有效止血，復(fù)查CT時(shí)金屬針的偽影對圖像的干擾。在同濟(jì)醫(yī)院的研究中未發(fā)現(xiàn)其優(yōu)越性。同時(shí)負(fù)壓吸引以吸引出m塊。④碎吸穿刺技術(shù)，其亦需小骨窗開顱。②超聲引導(dǎo)的血腫清除術(shù)，亦需開骨窗，對血腫清除的量可實(shí)時(shí)評估。 (2)抽吸引流治療：小創(chuàng)傷的手術(shù)方式有取代傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)之勢，卻缺乏統(tǒng)一規(guī)范的處理原則。歐洲最新的…組多中心隨機(jī)對照研究提示立體定向血腫抽吸引流術(shù)能有效地清除血腫、改善預(yù)后。其余臨床研究3宗提示開顱手術(shù)與藥物治療無明顯差別，1宗提示開顱手術(shù)治療不及藥物治療。樣本最大的180例研究．由于未行CT檢查，無臨床意義。 三、腦出血微創(chuàng)治療 1．腦出血手術(shù)治療的評價(jià) (1)手術(shù)治療的臨床對照研究：腦出血的手術(shù)治療價(jià)值目前尚無結(jié)論。Mayer以CT觀察腦水腫和SPECT研究腦出血患者灶周rCBF，發(fā)現(xiàn)早期rCBF下降．72h的腦血流恢復(fù)正常，而水腫此時(shí)加重。 3．灶周半暗帶與再灌注損傷 血腫周圍腦組織因血腫的壓迫，使局部微循環(huán)障礙，有研究提出灶周半暗帶的似說。Xi分別將全血、壓積紅細(xì)胞、溶解紅細(xì)胞、血紅蛋白和凝血酶注入鼠基底節(jié)．然后在不同時(shí)間點(diǎn)檢測腦組織水分及鹽離子的含量。從而拮抗外傷、低血糖、營養(yǎng)剝奪和氧化應(yīng)激反應(yīng)；高濃度的凝血酶會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。還有實(shí)驗(yàn)加入凝血酶拮抗劑水蛭素(hirudin)、a—NAPAP、肝素等可抑制腦水腫的形成。 二、灶周損傷機(jī)制 1．凝血酶是腦出血早期形成腦水腫的重要因素 注入凝血酶可以誘發(fā)腦水腫的形成，運(yùn)用凝血酶抑制劑又可以減輕腦水腫的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)凝血酶可引起大鼠BBB的廣泛破壞和嚴(yán)重的血管源性腦水腫，引起中性白細(xì)胞的早期浸潤。 3．血腫內(nèi)釋放出的血液成分，如凝血酶等是導(dǎo)致灶周水腫的主要原因 血液凝固后可釋放出大量凝血酶．通過病理、腦血流檢測等方法證實(shí)．凝血酶可，引起腦組織的破壞。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，豬中等量的腦葉出血后l～7d灶周僅見血管源性水腫．灶周組織的１H—MRS研究也未看到明顯的乳酸峰；但大量出血時(shí)灶周可看到ADC值升高與降低并存現(xiàn)象，波譜分析發(fā)現(xiàn)不管是在發(fā)病后60min內(nèi)或24h均可看到灶周組織典型的乳酸雙峰，以上結(jié)果說明腦出血后灶周以血管源性水腫為主。 2．腦出血后灶周以血管源性水腫為主，僅在大量出血時(shí)存在細(xì)胞毒性損害 長期以來．由于研究方法、觀察時(shí)機(jī)、動(dòng)物模型等的不同．對腦出血后灶周水腫性質(zhì)的研究存在較多的爭議。此外我們在臨床微創(chuàng)血腫引流術(shù)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)穿刺針位于血腫周邊時(shí)常?？梢砸鞒鲚^多的淡紅色以及半固態(tài)的血液。同時(shí)尚發(fā)現(xiàn)中等量的出血灶周無ADC值的降低，說明不存在細(xì)胞毒性損害。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)豬腦葉出血后1h血腫灶周即可檢測到血清成分，但BBB完整。 一、腦出血后灶周水腫的性質(zhì) 此方面的機(jī)制較復(fù)雜，結(jié)合國內(nèi)外和我們近年來的研究結(jié)果在下述幾方面獲得有意義的結(jié)論。腦出血研究的新進(jìn)展華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院臨床神經(jīng)醫(yī)學(xué)研究中心附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(430030) 張?zhí)K明 腦出血發(fā)病率、死亡率和致殘率均較高，但目前為止尚無肯定、有效的治療方法，同時(shí)對基礎(chǔ)研究也遠(yuǎn)遠(yuǎn)地落后于腦缺血。 諾貝爾獎(jiǎng)得主Click認(rèn)為：“自從雙螺旋結(jié)構(gòu)提出后，分子生物學(xué)的一些問題已大體得到解決，而人類對自己的精神活動(dòng)理解的太少。而關(guān)于l()R的神經(jīng)機(jī)制研究開始活躍。這種易化效應(yīng)轉(zhuǎn)化為抑制效應(yīng)的時(shí)間轉(zhuǎn)折點(diǎn)約為200～300ms。例如Posner和Cohen(1984)在對空間選擇性注意的定向問題研究中發(fā)現(xiàn)一種抑制現(xiàn)象，并將其稱之為返回抑制(inhibition of return，IOR)。這些神經(jīng)心理學(xué)研究將進(jìn)一步支持注意網(wǎng)絡(luò)假說，以及完善注意網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)生物學(xué)模型。Fan等(2002)設(shè)計(jì)了一套簡短的注意網(wǎng)絡(luò)測試(ANT)并報(bào)道了40例的正常人的結(jié)果提示：ANT能有效地測驗(yàn)注意的警覺、定向和執(zhí)行功能，且這三個(gè)注意的元素問相互獨(dú)立。膽堿系統(tǒng)對注意網(wǎng)絡(luò)的定向功能起了關(guān)鍵的作用，在猴子的實(shí)驗(yàn)中，注射東莨菪堿到猴的頂葉側(cè)面，發(fā)現(xiàn)對注意力的定向功能有很大的影響，但不影響警覺信號對反應(yīng)時(shí)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中涉及注意網(wǎng)絡(luò)的藥理學(xué)研究也支持注意網(wǎng)絡(luò)的三個(gè)部分有各自的神經(jīng)生化機(jī)制。 注意的認(rèn)知模型：知覺選擇模型如過濾模型和衰減模型，反應(yīng)選擇模型和中樞能量理論假說；80年代初期，Treisman提出了注意和知覺加工的內(nèi)部過程緊密地結(jié)合起來的特征整合模型；注意網(wǎng)絡(luò)及其神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制：Posner等在總結(jié)腦功能成像研究和動(dòng)物的腦損傷神經(jīng)心理學(xué)研究結(jié)果后，認(rèn)為注意作為一個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，涉及到廣泛的腦結(jié)構(gòu)。注意的基本特征有集中性和選擇性，它包括4個(gè)亞成分：注意定向，選擇注意 三、注意的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué) 注意是心理活動(dòng)或意識(shí)對一定信息和對象的指向和集中的過程，也是大腦對相關(guān)的感覺刺激加工的資源進(jìn)行適當(dāng)分配的過程。 我們最近發(fā)表的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究(Wang et al，2000，2001，2002，2003)顯示，單側(cè)杏仁核和雙側(cè)扣帶回?fù)p傷也可導(dǎo)致選擇性恐懼加工障礙，Wilson病患者則厭惡辨別障礙明顯，而右顳一頂葉或額葉損傷則導(dǎo)致各種情緒加工的普遍障礙。即某些不同情緒加工可能存在不同的神經(jīng)基礎(chǔ)，例如雙側(cè)杏仁核選擇性參與恐懼情緒加工，而基底節(jié)選擇性參與厭惡加工。目前有關(guān)情緒加工的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究主要關(guān)注的是不同情緒是否存在特殊的腦機(jī)制或基礎(chǔ)，以及哪些腦結(jié)構(gòu)參與了這種情緒的特殊腦機(jī)制，這方面的研究才剛剛開始，并已成為神經(jīng)科學(xué)及認(rèn)知科學(xué)研究的最前沿。 最近10年，隨著定量化的情緒面孑L研究方法的建立和對意識(shí)水平下信息加工的研究最近Ekman(1982)認(rèn)為只有少數(shù)情緒是基本的，具有顯著性生物進(jìn)化意義和跨文化的一致性，基本情緒包括喜(happiness)、驚(surprise)、怕(fear)、悲(sadness)、厭(disgust)和怒(anger)等。而是否符合HERA模型有待進(jìn)一步的研究，我們最近完成的腦功能成像(fMRI)研究說明額葉顯著參與了圖畫以及中文信息加工過程，并呈現(xiàn)出兩半球的不對稱性，但與HERA模型不盡相同。Tulving(1996)基于西方文字腦功能成像的研究結(jié)果．提出了額葉參與信息編碼和提取的不對稱性模型(Hemispheric encoding／retrieving a—symmetry，HERA)，其主要的觀點(diǎn)是左前額葉主要參與語義信息(語義記憶)的提取和新信息(情景記憶)的編碼，而右前額葉主要參與情景記憶的提取。后來認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，海馬損害患者的不但有長時(shí)記憶的損害，而且這種長時(shí)記憶損害呈現(xiàn)反向時(shí)間遞度性(temporal retrograde)，也就是說越久遠(yuǎn)的記憶保存越好，而越近的記憶損傷越明顯，在這種認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)證據(jù)下，提出了海馬復(fù)合體多重痕跡的記憶模型(MultipleK—trace Model ofMemory，Nadel ＆ Moscovitch，1997)，即海馬不但參與記憶信息的初始編碼，也參與了以后不斷發(fā)生的記憶回放過程，并留下與新皮質(zhì)聯(lián)系痕跡，回放取次數(shù)越多留下的痕跡就越深，越不容易損傷。 在心理學(xué)模型和神經(jīng)心理學(xué)研究證據(jù)(Milner，1964)的基礎(chǔ)之上，Alvarez＆．Squire(1995)提出了有關(guān)記憶的內(nèi)側(cè)顳葉(Medial Temporal Lobe Memory System，MTI?；镜难芯糠椒ㄊ菍ふ也煌J(rèn)知功能之間的分離(Dissociation)，包括單項(xiàng)分離和雙向分離，而后者則是建立認(rèn)知神經(jīng)生物學(xué)模型最為重要的依據(jù)。 認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究目的和意義主要在于考察和發(fā)展正常人的認(rèn)知心理學(xué)理論和模型、以及建立認(rèn)知神經(jīng)生物學(xué)模型，在臨床上也能為對病癥的診斷和康復(fù)治療提供心理學(xué)實(shí)驗(yàn)依據(jù)。 認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)(Cognitive Neuropsychology)以認(rèn)知能力異常的患者為研究對象，通過他們特異性損傷和保留的認(rèn)知結(jié)構(gòu)和功能來推知人類正常的認(rèn)知加工方式和神經(jīng)基礎(chǔ)的學(xué)科。它與神經(jīng)科學(xué)結(jié)合形成了認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)，而認(rèn)知心理學(xué)與神經(jīng)病學(xué)結(jié)合成為認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)，它已經(jīng)成為神經(jīng)心理學(xué)的重要發(fā)展方向，也是當(dāng)今“腦科學(xué)時(shí)代”的最為活躍的學(xué)科之一。在半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展過程中，神經(jīng)心理學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了從臨床神經(jīng)心理學(xué)，到實(shí)驗(yàn)神經(jīng)心理學(xué)，再到認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)發(fā)展的過程。傳統(tǒng)上，它常常通過研究腦損傷患者的高級認(rèn)知功能缺損，來推斷正常狀態(tài)下該心理活動(dòng)或功能的腦機(jī)制。此項(xiàng)功能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的研究具有重要意義。 四、研究前景展望 已開展的研究向我們展示了I．SCM在腦脊液細(xì)胞學(xué)研究中的廣闊前景，LSCM結(jié)合眾多熒光探針的應(yīng)用，我們還可以對溶酶體、高爾基體、質(zhì)粒、細(xì)胞骨架等其他超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維動(dòng)態(tài)觀察并進(jìn)行定量分析，對于疾病的早期診斷、鑒別診斷、腫瘤細(xì)胞分化程度及功能狀態(tài)判斷、治療療效及預(yù)后判斷均有重要意義；通過識(shí)別腦脊液中死細(xì)胞或膜不完整的細(xì)胞。淋巴瘤細(xì)胞、鞘注前淋巴白血病細(xì)胞、鞘注后淋巴白血病細(xì)胞與正常淋巴細(xì)胞相比．線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)平均熒光值大小順序?yàn)椋毫馨土黾?xì)胞鞘注前急性淋巴白血病細(xì)胞鞘注后急性淋巴白血病細(xì)胞正常淋巴細(xì)胞．各組間相比統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有非常顯著性差異。淋巴瘤細(xì)胞為不規(guī)則圓錐形。研究結(jié)果表明，正常淋巴細(xì)胞線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)熒光弱，均勻分布于胞質(zhì)中，淋巴瘤及白血病細(xì)胞線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)熒光較強(qiáng)，分布不均勻。 三、目前的研究 首次將I．SCM應(yīng)用于腦脊液急性淋巴白血病細(xì)胞、淋巴瘤細(xì)胞線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的研究．使用高選擇性線粒體熒光探針Mitotracker Green FM和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)熒光探針DioC6(3)進(jìn)行細(xì)胞器的標(biāo)記通過I。治療后細(xì)胞周長和面積縮小，細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)熒光強(qiáng)度均明顯減低，細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA相對含量有顯著性差別。 研究進(jìn)一步對鞘內(nèi)藥物注射治療一周的急性淋巴細(xì)胞性腦膜白血病細(xì)胞與治療前進(jìn)行比較，結(jié)果顯不，治療前后細(xì)胞形態(tài)有明顯改變正常淋巴細(xì)胞較小，核圓形，呈綠色熒光，細(xì)胞質(zhì)呈弱綠色熒光；而淋巴白血病細(xì)胞較大，核為卵圓形，呈桔黃色熒光，細(xì)胞質(zhì)呈火紅色熒光。后續(xù)研究：為解決由于光鏡下腦脊液淋巴白血病細(xì)胞分辨率低、客觀性差，從而有可能造成腦膜白血病臨床診斷誤差的問題，研究人員將正常淋巴細(xì)胞與淋巴白血病細(xì)胞進(jìn)彳亍相同條件的A()熒光染色后，以LSCM進(jìn)行檢測結(jié)果對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病特別是腫瘤的診斷、治療、療程觀察、預(yù)后提供客觀指標(biāo)和依據(jù)。使我們對其立體分布及定量研究首 次超越了光鏡和電鏡的限制，使形態(tài)學(xué)觀察和定量研究有機(jī)結(jié)合，使不同細(xì)胞間DNA、RNA含量的細(xì)微 差別得以客觀評價(jià)。 二、已取得的研究成果 ：為把LSCM技術(shù)引入腦脊液細(xì)胞學(xué)研究領(lǐng)域，首要的問題是探索標(biāo)本制作方法。LSCM 成像系統(tǒng)的基本工作原理是利用共聚焦光路和激光掃描獲得生物樣本的顯微斷層圖像，它是在熒光顯微 鏡成像基礎(chǔ)上加裝了激光掃描裝置，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像處理，使用紫外光激發(fā)熒光探針，從而得到細(xì)胞 或組織內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)的熒光圖像，其分辨率比以往光學(xué)成像的分辨率高出30％～40％，是光學(xué)顯微鏡發(fā) 展史上的重大突破。LSCM)在CSFC臨床研究中的 應(yīng)用。近十余年隨著各種技術(shù)的發(fā)展，為CSF(、