心移植術(shù)后的一般處理ppt56-經(jīng)營管理-資料下載頁
2024-08-15 09:48本頁面
【導讀】心移植術(shù)后離開手術(shù)室時，保留氣管內(nèi)插管、留置。導尿管及所有的監(jiān)測系統(tǒng)和輸液系統(tǒng)。監(jiān)測、護理項目及處理方法與一般心直視手術(shù)后的內(nèi)容相同：。4)中心靜脈壓管;5)導尿管;6)血氣;7)胸部引流管;某些方面有特殊要求。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和處理。胸片檢查肺組織有無實變、胸腔有無滲出液等。采用無菌操作進行吸痰，每2小時1次?；颊咔逍巡⑶夷軌蚝?。作時，應向左右翻身變成側(cè)臥位，叩擊胸背部，以利排痰。霧化吸入是協(xié)助排痰的重要措施之一，可通過呼吸機管道進。叩擊胸部及協(xié)助咳嗽對排痰都是有效的。依靠藥物的支持與輔助。何藥物不能緩解，必要時行床頭超聲心動圖檢查可確診。環(huán)孢素對肝臟有毒性。在密切監(jiān)視排斥反應的前。提下，小心減少環(huán)孢素劑量。約25%心臟移植病人需作永久性心臟起搏。病情進一步好轉(zhuǎn)：免疫抑制劑劑量逐漸減少。但應警惕，對大多數(shù)異常的臨床表現(xiàn)，都應懷疑為感染先兆。密切觀察引流量。發(fā)生心包積血，X線胸片及超聲心動圖檢查可明確診斷。
【正文】 肺內(nèi)有念珠菌感染，以及全身 其他臟器活檢證實有念珠菌感染時必須進行全身治療。 來自 料庫下載 ?原蟲感染 ? 當卡氏肺孢子蟲侵入肺內(nèi)以后 ， 可以使肺組織產(chǎn)生廣泛性的炎癥性改變 ， 極大多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸困難 ,，有一半以上的患者有發(fā)熱及咳嗽 ， 但很少有痰 ， 約 1/3以上的患者出現(xiàn)紫紺 ， 肺內(nèi)有捻發(fā)音 ， 肝腫大 ， 胸部 X線片可以見到雙側(cè)肺內(nèi)有廣泛性炎性浸潤 。 ?確診 需靠支氣管鏡活檢或支氣管沖洗液檢查病原體 。 ?治療 復方磺胺甲唑 100mg/(kgd)+甲氧芐啶 20 mg/(kgd)聯(lián)合治療 ， 如患者的癥狀未改善 ， 并出現(xiàn)進行性惡心 ， 改用噴他脒 ，因為卡氏肺孢子蟲病原體不侵犯其他部位 ， 故最近用噴他脒微脂料制劑 ， 以霧化吸入的方法進入到肺內(nèi) ， 與全身用藥相比較 ，效果更為顯著 。 來自 料庫下載 ?2. Toxoplasmosis gondii（ 兔弓形體病 ） 當兔弓形蟲抗體血清陰性的受者接受血清陽性的供體心時 ，受者即可感染兔弓形體病 ， 病原體可以侵犯大腦 、 肺 、 心肌及脈絡膜 、 視網(wǎng)膜等部位 ， 后果極其嚴重 。 ?診斷 兔弓形體病可以通過血清學檢查兔弓形體蟲抗體 ， 但當 CMV感染時 ， 但可能出現(xiàn)是假陽性 。 為此 ， 通過對病灶中吸出的標本進行檢查 ， 或經(jīng)過活檢 ， 證明有弓形體囊腫及滋養(yǎng)體存在 ，才是最可靠的方法 。 ?治療 可用磺胺嘧啶 、 乙胺嘧啶及螺旋霉素 ,都能得到成功 ， 但要求迅速診斷 ， 及時治療 ， 否則常常導致死亡 。 來自 料庫下載 預防處理總策略 ?受者在術(shù)前應用強力廣譜抗生素 。 ?要求在層流無菌手術(shù)室及監(jiān)護室進行手術(shù)和術(shù)后護理 ， 凡接 ?觸患者的一切物品必須無菌 ， 工作人員要更衣 、 洗手 、 消毒 后才接觸患者 ， 進行無菌操作 。 ?CSA并不增加感染率 ， 但應正確掌握其他免疫抑制劑用量 ， 維持最低水平有效量 。 ?營養(yǎng)支持得當 ， 盡早恢復體質(zhì) ， 訓練體力活動 。 ?密切注意感染跡象 ， 血 、 尿 、 喉分泌物 ， 術(shù)后 3～ 5天內(nèi)多次 培養(yǎng) ， 及時發(fā)現(xiàn)感染源 ， 對癥下藥 。 來自 料庫下載 ?監(jiān)護室要求隔離消毒。 國外對室內(nèi)空氣消毒采用 KX－ 2型強力空氣過濾凈化，使用藥液為 2g/L過氧乙酸或 1： 600物資消毒凈，每 4小時 1次，每次 20分鐘，使室內(nèi)空氣疑團莫釋數(shù)降至每立方米 157個 L苯扎溴銨溶液洗手國。 ?盡量減少人員出入。 ?患者使用的物品，包括衣服、被褥等在可能條件下也進行消毒。 ?但目前一些研究證明，這些方法并不絕對需要，通常只要限制進入室內(nèi)人員，在進入室內(nèi)時要戴口罩，直接接觸患者時戴手套。 來自 料庫下載 ?插入到患者體內(nèi)的各種管道，常常是引起感染的因素，細菌可以通過管道內(nèi)或管道的周圍侵入機體，因此必須盡早拔除管道。 *如果呼吸、循環(huán)平穩(wěn)的話，氣管插管在 24小時 內(nèi)即可拔除，靜脈內(nèi)插管及輸液系統(tǒng)、動脈內(nèi)測壓系統(tǒng)可以保留 72小時 ，每天或每隔 8小時 要消毒皮膚穿破部位，并更換敷料，必要時也可以保留至 1周 ，尿管在 48～ 72小時 內(nèi)即可拔除。 *為預防細菌感染，可以使用廣譜抗生素。在最初幾天內(nèi)，每天要將氣管內(nèi)吸出物、痰、血、尿、引流物及咽部涂擦物進行細菌培養(yǎng)，必要時應作病毒學檢查。 來自 料庫下載 心臟移植遠期并發(fā)癥的處理 心臟移植有較高的成功率 ， 但要求長期存活并不容易 ， 主要晚期致命性風險為冠狀血管病變 、 惡性腫瘤 。 供心冠狀動脈粥樣硬化病變 ?原因 移植心臟的冠狀動脈硬化與通常冠心病的病因及病理學有所不同 ， 多數(shù)學者認為與供受體組織相容性有關(guān) 。 ?統(tǒng)計 有人對 14例心臟移植后平均 ， 發(fā)現(xiàn)慢性排斥反應病變占 93%， 尚有少數(shù)存在急性排斥反應 。 血管腔嚴重梗阻者占 51%以上 ， 22%的病例可見血栓形成 。 也有報告心臟移植后發(fā)生 2次以上急性排斥反應者 ， 冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)生率更高 。 來自 料庫下載 ?病理 ?移植心臟大體標本可見心表面較粗的冠狀動脈干硬實 ， 呈橘紅色 ， 管壁增厚 ， 管腔狹窄 ， 偶可見血栓性阻塞 。 ?鏡下可見病變血管壁的各種淋巴細胞樣細胞浸潤 ， 內(nèi)彈力層破裂成碎片 ， 較大的冠狀動脈分支內(nèi)膜肥厚 ， 有豐富的脂肪沉積 ， 有大量嗜脂細胞 ， 血管腔內(nèi)有血栓 ， 較小冠狀動脈常見呈纖維化修復 ， 惦肌出現(xiàn)瘢痕組織 ， 淋巴細胞廣泛浸潤 。 來自 料庫下載 ?診斷 (1)臨床表現(xiàn)：無心絞痛 ， 不明原因的心功能低下 ， 體力活動 受限 。 (2)心電圖：顯示心肌缺血或心肌梗死 ， 動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)室性 心律失常 ， 二維超聲可評估有否冠狀動脈狹窄的表現(xiàn) 。 (3)介入性檢查：目前還以冠狀動脈造影為冠狀動脈梗阻性病 變診斷的重要依據(jù) 。 來自 料庫下載 處理策略 ?爭取配型達到滿意 ， 如做到 HLA大部相符是提高長期存活率的 重要保證 ?合理應用免疫抑制劑 ， 避免發(fā)生急性排斥反應 ， 一量發(fā)生應 及時施行沖擊療法迅速控制 ， 可減少或避免供心冠狀動脈內(nèi) 皮細胞的損傷 ， 預防血管病變的發(fā)生和發(fā)展 ?注意避免冠狀動脈病變的危險因素 ， 如戒煙 、 低脂肪 、 低膽 固醇飲食 ， 適當體力運動 ， 穩(wěn)定情緒 ， 控制血壓等 ?冠狀運脈局限性狹窄 （ 極少數(shù) ） 時 ， 可考慮經(jīng)皮冠狀動脈球 囊擴張 （ PTCA） ；如為彌漫性病變 ， 嚴重影響供心血運 ， 心 功能低下無法挽救 ， 不得不再次心臟移植 來自 料庫下載 ?惡性腫瘤病因 ?心臟移植術(shù)后患者易發(fā)生惡性腫瘤 ， 最常見者為淋巴增殖性 惡性腫瘤 。 ?發(fā)病原因尚不清楚 ， 一般認為與免疫損傷有關(guān) 。 ?另有人認為致癌病毒引起 ， 也有人認為某些免疫抑制劑有致 癌作用 ， 其他致癌因素對移植后的患者更易致癌 。 ?有人統(tǒng)計心臟移植后新生癌瘤的發(fā)生率約為 10%， 可發(fā)生在身 體各部位 ， 但常見于皮膚 、 外陰 、 肛管 、 唇部 ， 非霍奇金病 的淋巴瘤 、 卡波肉瘤較多見 。 ?移植腫瘤分 3種情況： ① 將癌瘤植入受者； ② 受者在移植之前 已存在有前期腫瘤； ③ 受者在移植以后新發(fā)生的惡性腫瘤 。
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