心移植術后的一般處理ppt56-經(jīng)營管理-在線瀏覽
2024-10-18 09:48本頁面
【正文】 服 ， 即給予克霉唑錠劑和 Septra， 持續(xù)服藥一年 病人用小劑量免疫抑制劑且情況穩(wěn)定時止 。 ?如病人體溫超過 38oC: 須作全面檢查 ， 找原因 。 如還有各種插管 ， 應該拔除或更換位置 。 作血培養(yǎng) （ 再次 ） 和尿培養(yǎng) 。 作 DFA涂片找軍團菌 。 若病情仍然穩(wěn)定 。 ?但應警惕 ， 對大多數(shù)異常的臨床表現(xiàn) ， 都應懷疑為感染先兆 。 來自 料庫下載 二 、 嚴密監(jiān)測排斥反應發(fā)生 （ 見后續(xù)講稿 ） 三 、 秩序漸進促進心功能恢復 ?制訂一個好的心功能康復計劃并認真加以貫徹執(zhí)行 。 ?監(jiān)護室內(nèi) ：術后 24～ 48小時－某些動作練習和抗血栓形 成活動 。 ?過渡病室 ： 增加下地活動量 ， 蹬車訓練 。時間延長－增加蹬車的阻力 ， 以提高運動耐量 。 ?出院休養(yǎng)全面評估 ：為其制訂出院后鍛煉計劃 。 診斷 ?密切觀察引流量 。 ?原引流量較多而突然引流停止 、 是有心臟壓塞現(xiàn)象 ， 則可能 發(fā)生心包積血 ， X線胸片及超聲心動圖檢查可明確診斷 。如術前用阿司匹林，則在術前 3～ 5天停藥，如服用華法林，凝血酶原時間延長者，用維生素 K3對抗。 ?選擇優(yōu)質(zhì)縫合材料。 ?手術完成后魚精蛋白中和肝素要求達標，使激活凝血時間（ ACT）達到 150秒以內(nèi)。 3) 主動脈、肺動脈出血可加針縫補 來自 料庫下載 心臟低排血量綜合征原因 與其他體外循環(huán)下心臟直視手術后的低心排血量綜合征類似 。 ?出現(xiàn)急性排斥反應 ， 損傷供心細胞及冠狀動脈內(nèi)皮細胞 ， 冠狀動脈血栓形成 ， 血流量下降 ， 供心缺血 、 缺氧導致心功 能低下 。 來自 料庫下載 ?處理策略 處理原則 ：強心利尿 ， 維持好內(nèi)環(huán)境 。 ?心臟正性藥物可增加心肌收縮力 。 ?如正性藥物作用不顯著 ， 考慮血液 pH太低 ， 給予堿性藥物 , ?使血液 pH＞ ， 可使血壓上升 ， 同時應用血管擴張藥物 。 來自 料庫下載 ?654－ 2作用較緩和，對改善微循環(huán)有利，可多次反復 應用，無毒副作用，劑量 20mg，靜脈推注，每 30～ 60分 鐘 1次，連用 3～ 5次。主動脈球囊反搏、心室輔助裝置可緩 解心力衰竭，糾正低心排血量綜合征。如有肺動脈高壓，在留置漂浮導管內(nèi) 滴入前列腺 E1。 ? 急性排斥反應可在手術后立即發(fā)生 ， 也可在數(shù)日至 2周內(nèi)出現(xiàn) ? 經(jīng)心肌活檢證實的急性排斥反應發(fā)生率＞ 2%。 來自 料庫下載 ?排斥反應診斷 臨床表現(xiàn) ： ?早期無明顯臨床表現(xiàn) 。 ?隨后出現(xiàn)食欲差 、 體溫上升 、 肌肉及關節(jié)痛 ， 則急性排斥反 應的可能性很大 。 如有肢體發(fā)冷 、 脈 細弱 、 心音弱 、 心動過速并有心包磨擦音 、 奔馬律等 ， 更符合 急性排斥反應的診斷 。單純心影大有心包積液尚不能說明問題 心電圖 ：雖無特征性表現(xiàn)，但有人觀察各導程 QRS波的總和突 然下降＞ 20%，結合其他臨床表現(xiàn)，可擬診有急性排斥反應。如室間隔及左心室后壁漸漸增厚，心 肌出現(xiàn)日益增多的異常反光點，室間隔運動減弱，變?yōu)槊? 運動，射血分數(shù)低，左心室舒張時間及壓力減半時間均縮短， 雖不能作為早期診斷的依據(jù)，至少可提示排斥反應。 來自 料庫下載 其他 ： ?血液學及免疫學監(jiān)測 ?血液全淋巴細胞計數(shù)或 T淋巴細胞亞群計數(shù) ?血清 γ －干擾素的測定 ?鈷 111淋巴細胞或白細胞測定 ?γ 閃爍檢查標記淋巴細胞浸潤 ?锝 90焦磷酸鹽標記的紅細胞核素掃描 ?質(zhì)子磁共振影像檢查等，雖有一定的幫助但不能確診。 ?這一檢查是有創(chuàng)性檢查，具體實施相當困難，患者自隔離室 移至 X線透視室施行，對感染的預防極為不利，設備和技術 先進的醫(yī)院可在隔離室內(nèi)應用超聲心動圖引導，進行心內(nèi)膜 組織活檢。 來自 料庫下載 處理策略 (1)做到 ABO血型相同或相容 ， 淋巴細胞毒抗體試驗 PRA＜ 10% 為陰性 ， 交叉配合試驗陰性 ， HLA配型相容則可避免或減少 術后急性排斥反應 。 (3)處理：常規(guī)三聯(lián)用藥，即環(huán)孢素 A、硫唑嘌呤及皮質(zhì)類固醇。 PO. 術中： 甲基強的松龍 IV (1015mg/kg),開發(fā)主 A前 or OKT3 5mg/次 , IV， PRN 術后 1周 CsA 9001000ug/L 術后 2月 CsA 700800ug/L 術后 3月 CsA 800ug/L MMF：兒童 Bid, 成人 Bid 來自 料庫下載 免疫抑制治療的并發(fā)癥 一 、 環(huán)孢素 A所致的并發(fā)癥 環(huán)孢素 A對抑制器官移植后的急性排斥反應起了很大的作用 。 病理檢查 發(fā)現(xiàn)急性毒性作用時血管呈收縮樣改變 ， 慢性毒性 作用可以見到腎有 “ 條紋狀 ” 纖維化 。 監(jiān)測腎功能及環(huán)孢素 A的血濃度 .患者一旦尿量下降 ， 排除了低 心排綜合征及低血容量的可能性應該降低或停止使用環(huán)孢素 A. 呋塞米 : 少尿有好處 。 嚴重病例需要 3種以上的藥物聯(lián)合應用才能達到降低血壓的目 的 ， 使血壓維持在收縮壓 、 舒張壓 。 治療 除了需要補充鎂外 ， 有時減少皮質(zhì)類固醇的用量也可 以使震顫得到改善 。 血中膽固醇上升的患者 ， 常與加速廣泛性冠 狀動脈粥樣硬化 （ 慢性排斥 ） 有密切關系 。 雖然臨床上亦 有降低膽固醇的藥物 ， 如普羅布考 、 洛伐他汀等 ， 但副作用較 大 ， 不常使用 。 來自 料庫下載 二 、 硫唑嘌呤所致的并發(fā)癥 ?主要為抑制骨髓造血功能 ， 使患者發(fā)生輕度貧血及白細胞下降 . 當白細胞降至 4 109/L以下時 ， 應當考慮停止使用此藥 。 三 、 皮質(zhì)類固醇所致的并發(fā)癥 使用皮質(zhì)類固醇作為免疫抑制治療藥物時能出現(xiàn)較多并發(fā)癥 ， 而且有些并發(fā)癥對患者的損害甚為嚴重 。 ?由于能產(chǎn)生致命性肺水腫 ， 故在使用此藥治療的 1周之內(nèi) ， 應拍胸部 X線片判定有無肺充血 ， 如確定患者有液體超負荷 禁止使用此藥作為免疫抑制劑 。 來自 料庫下載 五 、 抗胸腺或抗淋巴細胞球蛋白所致的并發(fā)癥 過敏反應 ， 小部分患者還可以出現(xiàn)皮疹 、 發(fā)熱 、 寒戰(zhàn) 、 關節(jié)痛及支氣管痙攣等 。 常見的副作用有頭痛、肌痛、震顫、感
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