【正文】 1． 肺部感染 美國(guó)哥倫比亞大學(xué)移植組的感染率中 ， 肺感染 占 40%～ 51%。 。 霉 菌有入侵血管傾向 ， 造成血管內(nèi)梗阻及血行播散約 1/3患者的痰 霉菌培養(yǎng)為陽(yáng)性 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 3. Candidiasis（念珠菌?。? 對(duì)于一個(gè)衰弱的并使用免疫抑制劑和廣譜抗生素治療的患者來(lái) 說(shuō)，念珠菌感染是普遍存在的問(wèn)題。d)+甲氧芐啶 20 mg/(kg ?CSA并不增加感染率 ， 但應(yīng)正確掌握其他免疫抑制劑用量 ， 維持最低水平有效量 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?插入到患者體內(nèi)的各種管道，常常是引起感染的因素，細(xì)菌可以通過(guò)管道內(nèi)或管道的周?chē)秩霗C(jī)體，因此必須盡早拔除管道。 也有報(bào)告心臟移植后發(fā)生 2次以上急性排斥反應(yīng)者 ， 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生率更高 。 ?另有人認(rèn)為致癌病毒引起 ， 也有人認(rèn)為某些免疫抑制劑有致 癌作用 ， 其他致癌因素對(duì)移植后的患者更易致癌 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 處理策略 ?爭(zhēng)取配型達(dá)到滿(mǎn)意 ， 如做到 HLA大部相符是提高長(zhǎng)期存活率的 重要保證 ?合理應(yīng)用免疫抑制劑 ， 避免發(fā)生急性排斥反應(yīng) ， 一量發(fā)生應(yīng) 及時(shí)施行沖擊療法迅速控制 ， 可減少或避免供心冠狀動(dòng)脈內(nèi) 皮細(xì)胞的損傷 ， 預(yù)防血管病變的發(fā)生和發(fā)展 ?注意避免冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素 ， 如戒煙 、 低脂肪 、 低膽 固醇飲食 ， 適當(dāng)體力運(yùn)動(dòng) ， 穩(wěn)定情緒 ， 控制血壓等 ?冠狀運(yùn)脈局限性狹窄 （ 極少數(shù) ） 時(shí) ， 可考慮經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球 囊擴(kuò)張 （ PTCA） ；如為彌漫性病變 ， 嚴(yán)重影響供心血運(yùn) ， 心 功能低下無(wú)法挽救 ， 不得不再次心臟移植 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?惡性腫瘤病因 ?心臟移植術(shù)后患者易發(fā)生惡性腫瘤 ， 最常見(jiàn)者為淋巴增殖性 惡性腫瘤 。 ?統(tǒng)計(jì) 有人對(duì) 14例心臟移植后平均 ， 發(fā)現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)病變占 93%， 尚有少數(shù)存在急性排斥反應(yīng) 。 ?患者使用的物品，包括衣服、被褥等在可能條件下也進(jìn)行消毒。 來(lái)自 料庫(kù)下載 預(yù)防處理總策略 ?受者在術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)力廣譜抗生素 。 ?確診 需靠支氣管鏡活檢或支氣管沖洗液檢查病原體 。 ?肺外損害需要對(duì)局部病灶進(jìn)行穿刺，獲得的標(biāo)本作檢查才能確 定診斷。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?真菌感染 1． Aspergillosis（ 曲霉病 ） 當(dāng)人體免疫功能下降時(shí) ， 曲霉菌可 以侵入人體體內(nèi)并致病 ， 最常侵犯的是肺 ， 有時(shí)可以損害中樞神 經(jīng)系統(tǒng) ， 極少情況下出現(xiàn)胃腸道及皮膚損害 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?病毒感染 引起感染的病毒種類(lèi)，包括巨細(xì)胞病毒（ CMV）、帶狀皰 疹病毒（ VZ）及單純皰疹病毒（ HSV），臨床上以巨細(xì)胞 病毒感染最常見(jiàn)。 ④保持術(shù)后監(jiān)護(hù)室的無(wú)菌狀態(tài)，對(duì)接觸患者的一切必需物品要 注意無(wú)菌，工作人員應(yīng)當(dāng)使用消毒洗手后再進(jìn)行操作，必要 時(shí)戴無(wú)菌手套。 ?術(shù)后初期數(shù)日 、 1月 、 6個(gè)月內(nèi)隨時(shí)可發(fā)生感染 。 ?有時(shí)在用藥之前插入 SwanGanz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓 ， 當(dāng)楔壓過(guò)高時(shí) ， 避免使用 OKT3治療排斥反應(yīng) 。 ?治療 低膽固醇飲食－－降低血中膽固醇濃度 。 臨床癥狀 是環(huán)孢素 A血中濃度上升時(shí)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿 ， 血中濃度 下降則尿量恢復(fù)至正常 。 ?有學(xué)者正在研制成無(wú)損傷性排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)儀，可望不久以后 應(yīng)用于監(jiān)床。 來(lái)自 料庫(kù)下載 X線(xiàn)胸片 ：心影擴(kuò)大（包括心包積液），肺血管影增多，是排 斥反應(yīng)的表現(xiàn)之一。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ? 急性排斥反應(yīng) 供受體配型的進(jìn)步 、 環(huán)孢素 A/藥物的聯(lián)合應(yīng)用 ， 急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低 。 必要時(shí)用腎上腺素 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 2) 術(shù)后出血對(duì)癥處理無(wú)效者，再開(kāi)胸止血 ? 心臟移植后左、右房后壁吻合口出血很難處理，左心 房吻合口在心臟后方，不可翻轉(zhuǎn)心臟修補(bǔ)，只能用生 物蛋白膠或其他醫(yī)用粘合膠加明膠海棉壓迫此血 ? 無(wú)效時(shí)只能在體外循下切開(kāi)心房止血。 如 60㎏ 以上成人 ， 每小時(shí)出血量超過(guò) 200ml， 連續(xù) 2小時(shí)未見(jiàn)減少或在 3～ 4小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)患者 全身血量的 5%， 均作為異常出血 。 術(shù)后第 2～ 7天 ， 逐漸由坐起站立－扶持下走動(dòng) 。 ?病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)： 免疫抑制劑劑量逐漸減少 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?密切監(jiān)視機(jī)會(huì)性感染 : 尿及痰培養(yǎng) /周 、 CMV血清學(xué)檢查 /周 、尿 CMV培養(yǎng)并測(cè)皰疹和 EB病毒滴度 /周 。 ?約 25%心臟移植病人需作永久性心臟起搏 。 在密切監(jiān)視排斥反應(yīng)的前 提下 ， 小心減少環(huán)孢素劑量 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?泌尿系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和 處理 ?監(jiān)測(cè)患者的出入量 ， 每天測(cè)定電解質(zhì) 、 血尿素氧 、 肌酐及環(huán) 孢素的血濃度 。 循環(huán)容量不足時(shí)，要進(jìn)一步判定是血容量不足還是體液容 量不足。 ?氣管插管拔除以后 ， 超聲霧化經(jīng)口吸入 ， 每次 10分鐘 。 6)血?dú)?。 ?監(jiān)測(cè)、護(hù)理項(xiàng)目及處理方法與一般心直視手術(shù)后的內(nèi)容相同： 1)心電圖 。 9)心外膜起搏導(dǎo)線(xiàn) 等 ?某些方面有特殊要求。 ③ 異體心植入以后 ， 有可能發(fā)生急性排斥反應(yīng) ， 使植入心的功能 下降 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ：心包引流量多而突然減少 、 心動(dòng)過(guò)速 、 動(dòng)脈 壓下降 、 靜脈壓略高或正常范圍 、 尿量減少甚至無(wú)尿 ， 使用任 何藥物不能緩解 ， 必要時(shí)行床頭超聲心動(dòng)圖檢查可確診 。 ?應(yīng)激性潰瘍 、 胃炎－給予抗酸劑和組織胺受體阻滯劑 。 ?心臟起搏時(shí)應(yīng)選擇最佳心率 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 出監(jiān)護(hù)室后的處理 來(lái)自 料庫(kù)下載 過(guò)渡護(hù)理病室 （ Stepdown Care Unit） 術(shù)后第 5～ 7天 ， 當(dāng)病人情況穩(wěn)定且無(wú)需經(jīng)靜脈給藥后出 ICU 在 Stepdown Care Unit） 繼續(xù)治療一個(gè)月左右 。 如還有各種插管 ， 應(yīng)該拔除或更換位置 。 ?但應(yīng)警惕 ， 對(duì)大多數(shù)異常的臨床表現(xiàn) ， 都應(yīng)懷疑為感染先兆 。時(shí)間延長(zhǎng)－增加蹬車(chē)的阻力 ， 以提高運(yùn)動(dòng)耐量 。如術(shù)前用阿司匹林，則在術(shù)前 3～ 5天停藥，如服用華法林，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者，用維生素 K3對(duì)抗。 ?出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)